1. Современные заменители женского молока

Оптимальным физиологическим питанием для детей первого года жизни является материнское молоко. Однако дети первого года жизни, поступающие на воспитание в дома ребенка, являются в большинстве своем социальными сиротами и, как правило, лишены грудного вскармливания с первых месяцев жизни, а иногда и с рождения. Использование донорского молока в современных условиях не рекомендуется.

В связи с этим единственной альтернативой грудному вскармливанию при организации питания этой категории детей могут служить современные заменители грудного молока.

В настоящее время в России сложилась ситуация, характеризующаяся богатым ассортиментом этих продуктов. Врач-педиатр имеет широчайший выбор смесей для питания детей. Часто это затрудняет выбор смеси для конкретного ребенка. Вместе с тем правильный подбор питания с учетом здоровья и развития ребенка, его предрасположенности к той или иной патологии являются оптимальным подходом к профилактике функциональных нарушений и заболеваний детского возраста и часто становятся основой терапевтических воздействий. К сожалению, в ряде регионов России вместо современных адаптированных смесей в питании воспитанников домов ребенка все еще используют частично адаптированные и неадаптированные молочные смеси, что может иметь отрицательные последствия для здоровья детей. Применение кефира и коровьего молока способно оказать негативное влияние на функционально незрелые почки ребенка, вызвать микродиапедезные кровотечения из кишечника и, как следствие, – развитие железодефицитной анемии. Использование кефира способно привести и к изменению кислотно-щелочного равновесия.

В зависимости от назначения (в соответствии с состоянием здоровья ребенка) заменители грудного молока подразделяются на две категории: смеси для питания здоровых детей и специализированные продукты лечебного питания.

Большинство современных смесей для вскармливания здоровых детей получено путем изменения состава коровьего молока. Кроме того, имеется адаптированная смесь на основе козьего молока (Нэнни, Новая Зеландия).

Приближение состава смеси к женскому молоку достигается снижением общего количества белка; введением сывороточных белков (сывороточные смеси) или технологической обработкой казеина (казеиновые смеси); формированием жирового компонента с использованием растительных жиров; оптимизацией углеводного компонента, коррекцией витаминного и минерального состава; обогащением биологически активными соединениями (таурином, карнитином и др.); снижением общей зольности и осмолярности.

Состав современных смесей в значительной степени варьирует в зависимости от того, является ли смесь «стартовой» (т. е. предназначена для вскармливания детей первого полугодия жизни) или «последующей» (для детей старше 6 мес). Существуют также адаптированные смеси, которые используют для кормления детей от рождения до 1 года. Состав молочных смесей должен обеспечивать потребности детей первого года жизни в основных нутриентах и энергии (табл. 45).

Таблица 45

Нормы потребления пищевых веществ и энергии (утверждены Коллегией МЗ РФ 31.05.91 г.)

При выборе адаптированной молочной смеси педиатр должен ориентироваться на возраст ребенка, особенности его здоровья. Прежде всего следует обращать внимание на белковый компонент. Известно, что избыточное поступление белка в организм ребенка первого года жизни оказывает повреждающее воздействие на его функционально незрелую пищеварительную и мочевыделительную систему. В связи с этим в «стартовых» смесях количество белка должно находиться в пределах 1,4–1,7 г/100 мл смеси. «Последующие» смеси, предназначенные для питания детей второго полугодия жизни, содержат большее количество белка (1,8–2,4 г/100 мл), что соответствует функциональным способностям детей этого возраста.

Европейские и отечественные адаптированные смеси содержат сывороточные белки, которые образуют нежный сгусток в желудке ребенка, более легко перевариваются и усваиваются (Агуша-1, Мамекс, Мамекс 2, Фрисолак, Хумана-1, Bebi и др.). В современных заменителях грудного молока соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40 (допустимо 50:50). Существуют также казеиндоминирующие формулы, в состав которых сывороточный белок не вводится, а хорошее усвоение белка достигается высокотехнологичными особенностями его обработки. К таким смесям относятся Симилак, Нестожен.

Большое значение придается обогащению смесей таурином, особенно для детей первых 6 мес. жизни. Он необходим для созревания центральной нервной системы, сетчатки глаз, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва. Таурин оказывает мембраностабилизирующее и антитоксическое действие, влияет на сократительную способность миокарда, синтез желчи и улучшение всасывания липидов. Наиболее высокая потребность в этой аминокислоте у ребенка существует в первые месяцы жизни, особенно у детей, имеющих перинатальную патологию ЦНС, функциональную и морфологическую незрелость. Чрезвычайно важен таурин для детей из группы риска развития синдрома внезапной смерти.

В последнее время уделяется большое внимание нуклеотидам в обеспечении роста и деления клеток, созревания иммунной системы, органов пищеварения. Содержание нуклеотидов в женском молоке значительно выше, чем в коровьем. В России имеется ограниченное количество смесей с нуклеотидами (Мамекс, СМА с нуклеотидами, Энфамил-1, Симилак формула плюс-1 с нуклеотидами).

Жировой компонент современных смесей (3,5–3,7 г/100 мл) формируется за счет введения растительных жиров, являющихся источниками незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Оптимальное соотношение ПНЖК необходимо для формирования и созревания структур головного мозга, зрительного анализатора, правильного физического развития ребенка. Оптимальным считается соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот 10:1. Это способствует правильному липидному обмену и формированию клеточных мембран. Жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов и других соединений, регулирующих важнейшие функции организма. Декозогексаеновая и арахидоновая кислоты в значительном количестве содержатся в головном мозге и зрительном анализаторе.

Важнейшими структурными компонентами клеточных мембран являются фосфолипиды, которые введены в состав некоторых молочных смесей (Мамекс, Мамекс 2).

Компонентом, улучшающим тканевую ассимиляцию липидов, является карнитин, входящий в состав большинства современных заменителей грудного молока.

Оптимальным углеводным компонентом молочных смесей является лактоза – основной углевод женского молока, или сочетание лактозы и декстринмальтозы. Лактоза предотвращает рост патогенной кишечной флоры, стимулирует рост бифидумбактерий в кишечнике ребенка. Кроме того, смеси, содержащие 100 % лактозы (Нутрилон, Мамекс, Туттели, Сэмпер Беби-1 и др.), малосладкие и не вызывают у ребенка привыкания к сладкой пище, снижают риск развития кариеса, ожирения. Введение в смесь декстринмальтозы, являющейся пребиотиком, способствует росту бифидофлоры, а также снижает осмолярность смеси. Добавление в заменители грудного молока декстринмальтозы или солодового экстракта обеспечивает также более длительный насыщающий эффект (Агуша-1), позволяет увеличить интервалы между кормлениями, способствует более спокойному поведению ребенка между кормлениями.

Сравнительно новым в питании детей является применение смесей, обогащенных пре– и пробиотиками. В качестве пробиотика чаще всего добавляют бифидобактерии (НАН с 6 до 12 мес. с бифидобактериями, Лактофидус), молочная смесь Туттели обогащена лактобактериями. Эти смеси могут использоваться для профилактического питания детей группы риска развития дисбиотических нарушений.

Пребиотики – это неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост полезной микрофлоры кишечника. Этими свойствами обладают олигосахариды, которые присутствуют в грудном молоке, клетках растений и лишь в незначительном количестве – в коровьем молоке. Олигосахариды, введенные в молочные смеси, достигают толстого кишечника и подвергаются там ферментации бифидобактериями, в процессе которой их масса увеличивается.

Таким образом, применение молочных смесей, содержащих олигосахариды, способствует формированию бифидофлоры в кишечнике ребенка, нормализует процесс пищеварения, является профилактикой запоров, влияет на иммунитет ребенка, находящегося на искусственном вскармливании. Использование таких смесей наиболее целесообразно у детей из группы риска развития функциональных нарушений кишечника, с постгипоксическими состояниями, функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, часто и длительно получающих антибактериальную терапию. Олигосахариды входят в состав отдельных смесей, таких как Мамекс, Мамекс 2, Нутрилон Омнео.

Содержание необходимого количества витаминов и эссенциальных микроэлементов является неотъемлемой частью полноценного питания. С этой целью в адаптированные молочные смеси дополнительно вводят водо– и жирорастворимые витамины, а также микроэлементы (железо, цинк, медь, йод, марганец) с учетом их биодоступности. В основном концентрация витаминов и микроэлементов в смесях обеспечивает рекомендуемую среднесуточную потребность.

Следует обратить особое внимание на содержание в смеси йода, поскольку большинство регионов России характеризуется его дефицитом. Запасы железа, наряду с медью, у ребенка доношенного, от нормально протекавшей беременности сохраняются до 4–6 мес. Считается, что смеси, содержащие железа более 0,7 мг/100 мл, способны оказать неблагоприятное влияние на пищеварительную систему ребенка первых трех месяцев жизни. Высокообогащенные железом смеси (0,7–1,2 мг/100 мл) представляется целесообразным использовать у детей группы риска по развитию анемии. Однако необходимо напомнить, что применение обогащенных железом смесей нельзя рассматривать как самостоятельный метод лечения железодефицитной анемии. Эти смеси можно использовать в качестве профилактики анемии и как питание, дополняющее медикаментозное лечение.

Во многих современных заменителях грудного молока имеется селен (Мамекс, Хайнц молочная, Энфамил-1, Нэнни и др.), который входит наряду с витамином С, (3-каротином в антиоксидантный комплекс, защищающий клетки от воздействия ксенобиотиков, токсичных метаболитов. Кроме того, селен важен для функционирования иммунной системы, поджелудочной железы. Роль селена и потребности в нем организма ребенка в последние годы интенсивно изучаются.

Как правило, смеси обогащены достаточным количеством витамина D, обеспечивающего профилактику рахита, а также другими жиро– и водорастворимыми витаминами.

Известно, что в коровьем молоке содержится значительное количество минеральных солей. Поэтому при оптимизации минерального состава снижают общее количество солей, кальция, калия, натрия, достигают их лучшего соотношения. Оптимальным для предупреждения рахита у детей является соотношение кальция и фосфора 2:1.

Общая зольность не должна превышать 0,3–0,4 г/100 мл смеси. При назначении искусственного питания педиатру важно учитывать осмолярность молочной смеси, которая должна быть в пределах 290–320 мОсм/л. Ограниченная концентрационно-выделительная способность почек детей грудного возраста требует контроля водно-солевой нагрузки (не выше 100–125 мэкв/л), что важно для детей из группы риска развития патологии мочевыделительной системы.

В группу адаптированных молочных смесей кроме «стартовых» входят современные заменители грудного молока, предназначенные для питания детей от 0 до 12 мес.

Некоторые из адаптированных молочных смесей представлены ниже.

Сывороточные:

• Агуша-1 жидкая;

• Дамил;

• Мамекс;

• Нутрилон;

• Фрисолак;

• Хумана-1;

• Сэмпер Беби-1;

• Энфамил-1;

• Хипп-1;

• Хайнц;

• Туттели;

• Bebi (Колинска);

• Нан с железом;

• Малютка истринская.

Казеиндоминирующие:

• Симилак формула плюс-1 с нуклеотидами;

• Симилак 0-12;

• Симилак 6-12 с железом;

• Энфамил;

• Нестожен.

Во втором полугодии жизни потребности ребенка в питательных веществах и энергии увеличиваются, возрастают также и возможности пищеварения. Для питания детей, старше 6 мес, применяются «последующие» смеси, которые являются частично адаптированными. В них выше содержание белка (2–2,8 г/100 мл), соотношение сывороточных белков и казеина ближе к таковому в коровьем молоке. Часть «последующих» смесей не содержит таурина.

Учитывая возрастающие энергопотребности ребенка второго полугодия жизни, в «последующих» смесях увеличено содержание углеводов (8–8,7 г/100 мл). Для обеспечения лучшего насыщающего эффекта допускается введение крахмала и других углеводов (Мамекс 2 ночная формула).

Введение большего количества белка и углеводов определяет высокую калорийность смесей (67–74 ккал/ /100 мл). «Последующие» формулы обогащаются железом до 1–1,3 мг/100 мл. Минеральный и витаминный состав отвечает потребностям детей второго полугодия жизни.

Ряд производителей предлагает трехэтапную систему вскармливания. Например: Хипп Пре предназначен для вскармливания детей с рождения до двух-трех месяцев, Хипп-1 – с двух недель до 5 мес, Хипп-2 – с 5 мес. до трех лет. Хумана-1 разработана для новорожденных и грудных детей первых шести месяцев жизни; Хумана Фольгемильх-2 рекомендуется детям с 6 мес. до 2 лет; Хумана Фольгемильх-3с конца первого года до трех лет. Отсутствие жестких рамок в сроках введения смесей, возможность применения специальных продуктов до трехлетнего возраста при трехэтапной схеме позволяют педиатру индивидуализировать подход к назначению питания ребенка.

Большинство представленных на российском рынке заменителей грудного молока – сухие инстантные (быстрорастворимые) смеси. Они легки в приготовлении, длительно хранятся. Значительно меньше жидких заменителей грудного молока (Агуша-1, Агуша-2, Туттели). Эти продукты готовы к применению, что исключает ошибки при приготовлении смесей, однако они имеют относительно короткий срок хранения.

Молочные смеси подразделяются, кроме того, на пресные и кисломолочные. Так же как и пресные смеси, кисломолочные делятся на адаптированные «стартовые» (Агуша-1 кисломолочная) и «последующие» (Агуша-2 кисломолочная). В состав кисломолочной Агуши входят бифидобактерии в сочетании с ацидофильной палочкой. Их способность подавлять рост патогенной микрофлоры кишечника позволяет рекомендовать эти смеси с первых месяцев жизни. Сухая кисломолочная смесь НАН кисломолочный, обогащенная бифидобактериями, используется для детей от 0 до 12 мес.

Позитивные свойства кисломолочных смесей известны. Это высокая пищевая ценность (хорошее усвоение белка) и низкие антигенные свойства; подавление патогенной и условно патогенной кишечной флоры; нормализация перистальтики кишечника; стимуляция секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта; иммуномодулирующие свойства; противораковый эффект. Низкое содержание лактозы делает возможным их применение у детей с лактазной недостаточностью.

Вместе с этим применение неадаптированных кисломолочных смесей способно привести к нарушению кислотно-щелочного равновесия, их переваривание требует напряжения метаболических систем; у некоторых детей могут возникать и усиливаться срыгивания. По мнению И.М. Воронцова, применение кисломолочных смесей не рекомендуется в питании детей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

К числу неадаптированных кисломолочных смесей относятся бифи-кефир, кефир, йогурты, «Наринэ». Неадаптированные кисломолочные смеси характеризуют высокий уровень белка, относительно низкое содержание углеводов, высокая кислотность (60-100°Т) и осмолярность. В связи с этим неадаптированные кисломолочные смеси не рекомендуется вводить в рацион здорового ребенка до 8 мес. жизни.

Следует подчеркнуть, что кисломолочные смеси не должны превышать 50 % от суточного объема заменителей женского молока в питании ребенка.