С. Чуров Состоятельность шва
Из предисловия доктора …ских наук Никиты Николаевича Николаева
…несколько подобных предисловий и обнаружил, что они напоминают восточные тосты, — написаны не об объекте, а по поводу объекта. По поводу записок Ивана Петровича я хотел кое-что сказать о дилетантизме в науке.
…хорошо организованное научное исследование движется по наиболее перспективным направлениям. Стыки этих направлений прикрыты, употребляя военный термин, слабо и оставляют широкое поле деятельности для малых коллективов и даже одиночек.
…поэтому то, что автор работает практически один, еще не признак дилетантизма, и переживания Ивана Петровича в этой связи кажутся мне кокетством.
…хотя, по формальным признакам, Иван Петрович — любитель: медицинского или биологического образования не имеет, зарплаты как научный работник не получает.
…сам выбрал объект исследования и довел работу до результата. В большой науке для этого нужна удача, и изрядная. Любителям легче — нетронутый материал оказывает меньшее сопротивление на первом этапе.
…разрабатывает пакет программ, позволяющих, во-первых, по данным о больном рекомендовать дозировки при лечении методом гипербарической оксигенации…
…или ГБО — это лечение повышенным давлением кислорода в барокамерах.
…в-четвертых, по ритму сердечных сокращений («вариационная пульсометрия») ответить на вопрос: допустимо ли именно сейчас подвергать больного такому мощному воздействию, как кислород под давлением.
…чтобы читатель понимал слово «стык» не только по-военному, но и как соединение различного, — специалисты знают, что трудно сварить прочным швом разнородные материалы. Поэтому мне представляется, что основная мысль записок не «о чем», а «как».
…отыскиваются пути к взаимопониманию представителями разных наук — кибернетики и медицины.
…меняется естественнонаучный подход от описания фактов к их анализу.
…замечание личного характера: автор сравнительно точно изложил содержание моих реплик в связи с его научными занятиями, но придал им не свойственную мне молодежно-легкомысленную форму…
…никогда не называл его «старик» и «борода» и обращаюсь к нему на «ты» только наедине или в семейном кругу.
…понимаю, что литература живет по своим правилам, даже когда касается действительных событий и живых людей, но, наверное, и я вправе…
…просил Ивана Петровича хотя бы скобками отделять слова литературного персонажа Николаева от комментариев доктора …ских наук Николаева.
Эмоции
Чуть ли не каждый день я вспоминаю, что слова «больница», «больной» происходят от слова «боль», и — когда врач записывает привычное: «больной страдает…» — это буквальная правда. Вот почему в отделение не пускают родственников. Возможность инфекции скорее — повод: страшно у нас свежему человеку. Так и стоят у дверей. Выйдешь, кидаются. Даже не к тебе, к халату твоему, все наготове — и слезы, и крик, и улыбка недоверчивая: «Доктор, как там Иванов?» Отвечаю правду: «Я не доктор, подождите дежурного врача». Мой предшественник ушел за вторым образованием в медицинский, видимо, не случайно. Трудно со стороны наблюдать борьбу со смертью, хочется помочь действием. Только будем все же заниматься своим делом, а эмоции переключим в нужном направлении.
«…уже устал нажимать на клавиши и сам себе разрешил — еще точку обсчитаю и чайку попью. А нанес точку — ложится, гладко ложится на экспоненту, на глаз видно, и какой там чай, считаешь следующую, и только на двадцатом каком-нибудь цикле вспомнишь: елки-палки, остыл уже, а сам считаешь дальше. Охотничье чувство, азарт, тяга.
…на защите я, говорят, волновался, галстук теребил и глубокоуважаемого назвал уважаемым. Но это пустяки, а вот когда первую серию обсчитал и вижу — есть! Вот тогда действительно: в животе холодок, и сердце даже не бьется, а дрожит».
(Из разговоров на кухне в квартире Николаевых)
Барокамеры
Моя должность уникальна до несуразности. Я — инженер отделения гипербарической оксигенации. В нашей, очень крупной клинике больше тридцати отделений, несколько сот врачей, а инженеров — четыре, считая главного. Поэтому меня не раз пытались перенацелить: то на обеспечение всех реанимационных отделений, то на кислородную службу клиники. Понять это желание можно, в отделении шесть коек и свой инженер. Не самая, на мой взгляд, удачная шутка Михаила Ивановича: «Имеем инженера, а бачок в нужнике течет который месяц» — выражает в сущности ту же идею о несуразности. Но что делать — моя должность закреплена приказом министра, вот и не разрешают работать без инженера.
Бывает, барокамера есть, врачи есть, а инженера нету — маловат оклад; и тут хоть на голове стой, а сеансы больным проводить не моги. А кто из инженеров, кроме специалистов гипербарической оксигенации, может похвастать, что учился в Центральном институте усовершенствования врачей? Я учился, и бумага соответствующая есть, хотя тот же Михаил Иванович утверждает, что эту бумагу я то ли купил, то ли подделал, а в Москве был один раз в детстве, проездом. Если же говорить серьезно, мне кажется, что инженерская должность, в большинстве случаев, — перестраховка в связи с давними авариями (академик Амосов в книге «Мысли и сердце» описывает такую).
Доктор …ских наук Николаев. Заметка на полях.
Мне, напротив, такая точка зрения кажется ошибочной. Любая лечебная барокамера, как сосуд, находящийся под давлением и оборудованный системой жизнеобеспечения, есть техническое устройство по своей сути строгое, требующее постоянного технического контроля и обслуживания. Выполняемого на инженерном уровне, как я полагаю, — вслед за министром здравоохранения.
Заезжие корреспонденты любят фотографировать наши барокамеры. До телевидения мы не доросли, они все больше барокомплекс Всесоюзного центра хирургии показывают — крупнейшая барооперационная, зал барокамер с хоккейное поле размером, а у нас не те масштабы, наши камеры — одноместные. Зато мы собрали коллекцию очень хороших фотографий и сделали стенд «Наша жизнь», его хоть сейчас на выставку…
Понимаю корреспондентов. Например, хирургия: что интересно, то страшно, а в сотый раз потный лоб и добрые глаза над марлевой маской снимать неинтересно. А у нас симпатичные сестры управляются с техникой космического вида: стрелки, циферблаты, ручки, кнопки, прозрачные колпаки блистеров сверкают, крышки двух камер откидываются чуть ли не до потолка, а у третьей цилиндр весь в круглых иллюминаторах. На подходе четвертая, — так у нее иллюминаторы квадратные!
По мне, нет хуже разнородной техники. Я уж не говорю, что на каждую камеру своя техническая инструкция, своя эксплуатационная и своя — по технике безопасности и что две последние я должен сочинить, согласовать в трех местах и утвердить. Но ведь каждый раз заново обучать врачей и медсестер и заново сдавать зачеты, да не свои, внутренние, а комиссии. Не так трудно сдавать, трудно комиссию собрать. С обслуживанием тоже проблема. Две камеры отечественные, третья, реанимационная с аппаратом искусственной вентиляции легких, системами внутривенного вливания, отсосами, — импортная. Для наших камер техническая документация есть, иностранка — без документов. Когда техник фирмы приезжает на ежегодный осмотр, он из чемоданчика с шифр-замком вынет чертежи, посмотрит — и обратно в чемоданчик. Поэтому, когда с родными не ладится, то можно и самому повозиться, не выйдет — через недельку с завода приедут. Фирму не дозовешься: представителя в СССР они не держат, а переписка по инстанциям тянется месяцы. Кое-что освоили, но когда я управление электромагнитным клапаном не только что без монтажной, а и без принципиальной схемы разбирал, пробитый диод менял и снова собирал, мне надо было спецмолоко пополам с бромом выдавать.
Зарубежный техник после восторгался русской смекалкой, однако придумку выкинул, вставил фирменный диод и выписал счет. А камера с отечественным накрутила девятьсот часов и дальше бы работала. Впрочем, удивительно, что она еще на ходу. Год назад вместе с техником приехал представитель фирмы по Восточной Европе, весь день притворялся, что по-русски не понимает. Он-то и сообщил, что этот экземпляр имеет рекордную наработку. А как экземпляру ее не иметь, если в Вене такая камера за два года проработала триста часов, а у нас триста за месяц набегают. В Австрии медики экономные.
Баротерапия — дело не дешевое. Если прикинуть стоимость сеанса на отечественной барокамере, выйдет около трех рублей. На импортной, сверх того, еще пару рублей золотом. Я почему думаю, что представитель фирмы понимает по-русски. Мы через переводчика беседовали насчет капитального ремонта и проверок — срок испытания на предельное давление истекает, я и пошутил вполголоса: «Может, мы часть работы выполним своими силами, пусть за это новые аппараты искусственной вентиляции поставят бесплатно». Переводчик еще думал, стоит ли такое переводить, а у представителя по Восточной Европе на лице крупными буквами: «Дружба дружбой, а денежки врозь».
Так вот, я все знаю про гуманизм и бесплатное медицинское обслуживание, но когда мы укладываем алкоголика с печеночной комой в валютную барокамеру, не могу удержать негуманную мысль, что вряд ли он отработает эти деньги.
Надобно заметить, что работа со сложной и разнообразной техникой меняет образ мышления врачей, делает их податливее к техническим идеям. На днях Людмила Васильевна спокойненько переставила монитор барокамеры в палату. Она не знала, конечно, всех неисправностей — предохранитель перегорел, но поменяла местами восемь блоков, отключила и подключила двенадцать разъемов и ведь ничего не перепутала. Я уверен, что в других отделениях ни одна женщина такого не смогла бы при всем желании.
Доктор …ских наук Николаев. Справка.
«Монитор» — англоязычный термин и означает в данном случае набор блоков для дистанционного контроля, или мониторинга, состояния тяжелых больных. В отделении, где работает Иван Петрович, мониторами обеспечены все койки и барокамеры.
А если бы мы не ленились оформлять рацпредложения, то весь бы фонд премий по рацработе выбрали. Бывают просто-таки отличные идеи: Сережа мне продувку на отечественной камере померил — я ахнул. Я ведь только обмолвился, что надо, а сам не знал, с какого бока к этому вопросу подлезть.
«Не знаю. Нет, Саша тоже этим не занимается… Ну и что физтех? Если у тебя ухо заболит, ты же не к гинекологу, который какой-нибудь первый медицинский в столице закончил, а к ушнику пойдешь. А справочник смотрел? Чей-чей… Рыжика… Какие шутки, фамилия у него такая — Рыжик… Резонно, но помочь ничем не могу. Это чистая теория, вряд ли какой прикладник поможет».
(Никита Николаевич по телефону)
Никак я не мог разобраться с дозировкой кислорода. Не связывалась концентрация со временем, а с давлением — и подавно. Я уже в графиках запутался, но ничего умного выдумать не мог. Есть зависимость — видно, что есть, а начнешь считать — ответ не сходится, систематическая ошибка.
Шеф
Он ни «жи» ни «ши» не выговаривал, еще Сашка пересмешничал: «Яков Фаич, скажите „жижа“». Задачку его помню — заряженный шарик на длинной нити; там хитрость, что нитка длинная, и потому синус угла углу и равен. Не школьная хитрость. Он и был, Яков Файвелевич Лернер, первый мой научный руководитель. Учитель физики.
(Из воспоминаний Николаева)
Наш научный руководитель защитил диссертацию недавно, поэтому и прозвище «доктор». То, что его зовут «шеф» за глаза и в глаза, тоже понятно, но не очень правильно — должность научного руководителя в реанимационном отделении гипербарической оксигенации не предусмотрена. Официальное наше название — «реанимационное отделение хирургического сектора», и шеф — реаниматолог, хотя он и создавал нас именно как отделение ГБО. Поэтому он еще и отец-основатель, но это не прозвище, а взаимное отношение. Когда у шефа (его зовут Грачик Нерсесович, и темперамент у него южный) болит голова, или что-то не ладится на кафедре, или автомобиль среди зимы ломается, то он срывает настроение дома, то есть у нас. Врывается и учиняет разгон за небрежные карты курса ГБО или задает риторический вопрос: «От чего лечат этого больного?» — и вытаптывает ростки противоречия классическим концепциям. Скандал разрастается, потому что классика классикой, а больные бывают и сами по себе — не классические. И характеры у нас тоже не ангельские, и когда Иванов умер, то анализы у него были прямо как в учебнике. Знаем, что безнадежный, мы тут не слепые сидим, но когда безнадежного две недели тянешь… (Это точно — долгая интенсивная терапия порождает бессмысленные надежды не только у родственников). Оканчивается скандал ледяным спокойствием, кратким напоминанием о срочных делах и демонстративно незаметным уходом шефа. Взаимная надутость длится дней пять — шеф только звонит и только по делу, врачи ворчат и пережевывают старые обиды.
Потом вдруг появляется — да это же солнце ясное! — раздает кучу провинциальных сборников, тут же выискивает в них жемчужины и каждому дарит персональный перл: Михаилу Ивановичу рижскую статью о неэффективности гипербарической оксигенации при массивном некрозе печени; это надо понимать — шеф, основатель и приверженец, и — о неэффективности собственного детища. Мишель не перебивает и не хамит, а тоже подносит трубку мира — схему обследования, которую Грачик Нерсесович из него пол года выбивал. Я в тот раз с шефом не ссорился, но все равно получаю куйбышевский сборник, а в нем — доклад по экспертной методике, это хоть сейчас в литобзор. Спасибо! Короче: всем сестрам по серьгам, взаимные любезности и всеобщее благолепие.
Еще и Наташа с Женей приходят и притаскивают торт с полстола размером. Наташа у нас везунчик: две остановки сердца в роддоме (реаниматоры редко говорят «клиническая смерть» — это для записей и официальных докладов) и еще две остановки у нас; наш единственный случай, когда больной выжил после прямого массажа сердца.
Второй раз Наташа остановилась прямо на камерном ложе, перед сеансом. Я то утро хорошо помню — все вверх дном, в барозале кровавые простыни и перчатки валяются, рану уже зашили, хирург за дренажем присматривает. Впрочем, лучше на это не глядеть, а подкатить большой респиратор, поворчать на перерасход кислорода, а главное — не видеть этого голого (не женщину, не тело даже, именно «этого»), желтого, в потеках запекшейся крови, оно шевелится в такт пыхтению «Ассистора», и потому особенно понятно, что живет частично. А в ординаторской шеф, завотделением и Миша чай пьют, и халаты у них тоже в крови.
Да, это вам не сегодняшний чай. Наталья-то красавица, да какая, — на улице оглянешься. Женя быстро и точно режет торт, как и не было тогдашних трясущихся рук с кастрюлечкой: «Мама сварила, нам в роддоме сказали, бульон, творог…» Солидный, гордый даже, Грачик Нерсесович тут же шутит, что, согласно английскому прецеденту, все, что съедено и выпито, не отходя от стола, не считается взяткой. Он хитрый, шеф, гордыня мигом слетает с Евгения Михайловича Заболотина, это он в своей конторе начальник, из молодых, да ранний, а здесь — посетитель.
Такой у нас шеф. Правда, мне достается от него редко. Последний раз было, когда я влез в лечебные дела, прибавил давление в камере на две десятки, чтобы поглядеть, как изменится ритм сердца амбулаторного больного. Едва новый прибор сработал, мое инженерское желание поиграть с параметрами преодолело слабый голос разума. А у правильного врача «не вреди» — это инстинкт.
Итак, мне влетает реже потому, что у нас с шефом негласный уговор — не сталкиваться в узких местах. Мы и так — конь и трепетная лань в одной упряжке. Оба мы понимаем: тянуть надо — надо переводить все эти «мне кажется», «наметившееся улучшение», «неопределенная динамика» на язык хотя бы ясных терминов, а в идеале — на язык цифр. Шеф — максималист и верит во всесилие точных наук. Одно время он полагал, что ежели со всех больных в барокамере снимать все допустимые по технике безопасности электрофизиологические параметры, брать все известные анализы перед сеансом, а потом еще раз — после сеанса, а еще потом все это рассортировать по болезням и усреднить, то все будет ясно: и какие заболевания лечить с помощью ГБО, и как выбирать режим лечения.
Не сразу мне удалось объяснить доктору, виноват, тогда доценту, что даже очевидное для него понятие «режим», по существу, техническое понятие и пока вовсе не очевидное, а — напротив — очень и очень неточное. Действительно, мы разбирались с определением «режим ГБО» полгода, и без серии небольших экспериментов и расчетов на большой ЭВМ дело не обошлось.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Экспериментальное определение содержания кислорода, скорости продувки и затем интегрирование на ЭВМ позволили объединить неупорядоченный набор величин в одну — дозу. Внешне простой математический ход на деле требовал не только гибкого ума, но и смелости. Fisher пишет о таких решениях: «Чтобы оперировать усредненными или абстрактными соотношениями, требуется значительно больше интуиции и смелости, чем при простом перечислении всех известных фактов». Для грамотного физика или радиолога подобное рассуждение естественно, но грамотные специалисты обычно работают по специальности.
Зато попутно Грачик Нерсесович получил почти строгое определение «ухудшения состояния пациента в связи с воздействием гипербарического кислорода». И каково было мое удивление, когда, выступая на союзном семинаре, шеф заявил, что у реаниматологов нет, в сущности, единого мнения о вроде бы всем известной легочной недостаточности, что общий язык с инженерами и математиками надо искать, сначала уточнив свой медицинский язык.
«Зря ты с большой машиной связался. Программистов каждый раз не напросишься… не учить же тебе все эти Коболы и Ассемблеры. Да и не по твоим задачам. Все разно что в автобусе цемент навалом возить — ни пользы, ни радости. Съезди лучше к Сашке, у него есть настольная японская машина с дисплеем. Александр ее от большой занятости выучил в „Жизнь“ играть. Интересная штука. Так что японочка с памятью на гибких дисках бездельничает, и Соня тебя за пару часов натаскает, как с ней беседовать».
(Никита Николаевич по телефону)
Вот тогда я подумал, что дело у нас с врачами пойдет, не кончится парой статей и рацпредложением. И ошибся. Оказалось, что Грачик Нерсесович, доктор, шеф и основатель, едва ли не белая ворона в собственной стае.
Врачи
Я плохо работаю руками. В данном случае из этого не следует: «Зато хорошо думаю». Я просто констатирую факты: оборванный кабель я перепаиваю час, и он снова рвется; шурупы у меня идут вкось, а прокладки не держат. Что говорить — я ухитрился голыми руками сломать гаечный ключ семнадцать на четырнадцать. Натурально, стыковать приборы и отлаживать эксперимент для меня мука мученическая.
Я знаю врача, для которого это не вопросы: проводники у него всегда целые, кислород на соединениях не шипит, глазурованная плитка под сверлом не колется. Сережа почти каждый день в отделении. По отчеству его зовут только при посторонних — он начинал с медбрата, закончил вечерний, побыл полгода на «скорой» и вернулся к нам.
Но я не прошу его о помощи, когда отлаживаю переход от мониторов к анализатору кардиограммы. И не только потому, что самолюбие не позволяет. Врачи не верят в возможность рассчитать дозировку и не хотят заниматься «затеями шефа». Обоснованием служит тезис, сформулированный Михаилом Ивановичем: «Мы не НИИ, а пока что больница, заняты не наукой медициной (употребляя это сочетание, кандидат медицинских наук нехорошо улыбается), но врачеванием. Врачевание же скорее искусство, нежели наука». После чего Мишель, естественно, произносит защитную формулу: «Ради шефа лично я готов на ушах стоять, пусть он только скажет, что ему от этого лучше. И все же вопрос, будет ли от этого лучше больным, для нас решающий». И я честно отвечаю, что в ближайшие два-три года больным лучше не станет.
Дело в том, что способы, которые мы разрабатываем, сперва будут только подтверждать накопленный хорошим врачом опыт. Правда, подтверждать строго, но что практику теоретическая строгость! Не все практики опытные, неопытных пока больше. Ну так пусть шеф, если он такой умный, обобщает опыт, а не обосновывает ненужные методики, полагает Михаил Иванович. И попробуй докажи, что правильно ставить вопрос перед опытом можно только после теоретических посылок. Как раз и увязнешь в общих рассуждениях, благо здесь мы все умные, все сдавали минимум по философии.
И дело не только в этом кое-как оправданном нежелании. Раз в месяц у нас бывают курсанты Института усовершенствования врачей — слушают обзорную лекцию по гипербарической оксигенации, смотрят отделение, барокамеры, дежурный врач рассказывает о больных — все как положено. Зеленые бахилы они снимают в подвале, рядом с мастерской.
Вообще пора белого цвета оканчивается в минздравовских учреждениях: в отделении можно встретить халаты, костюмы и колпаки чуть ли не всех цветов спектра. Дежурная смена носит голубые, зеленые, реже — розовые (уж очень у них вид, как бы это помягче, будуарный) костюмы, особо брезгливые и белье меняют. И то верно, попробуйте переложить с кровати на каталку, а с каталки на ложе барокамеры бессознательное тело с катетерами в ране, с мочевым катетером, с иглой и капельницей в вене, с электродами кардиографа. А то и с иглой датчика артериального давления… Да так переложить, чтобы искусственную вентиляцию легких не сбить, а точно перейти с большого респиратора на ручной, а с ручного — на камерный, и после сеанса все в обратном порядке. И менять постельное белье пять раз на дню, и с отсосом работать: когда слизь из носоглотки отсосать, когда рану очистить — грязная и физически нелегкая работа у дежурной смены.
Так вот, наша гардеробная рядом с мастерской, и я часто слышу восхищенные охи и ахи курсантов насчет высокого научного уровня врачей отделения: «У них в ординаторской, видели, реферативные журналы свежие лежат и „Терапевтический архив“, а аппаратура какая!» И приятно мне — все же наших врачей хвалят, а они, это верно, про клеточную мембрану к месту ввернут, и про радикальный механизм воздействия могут, и зло берет. Ведь для них «МРЖ» как поваренная книга, даже журнал мод: что нынче носят? Бета-блокаторы из моды не вышли?.. Ищут готовых решений, но ведь, кроме нас, никто наши вопросы не решит — действительно лучшие силы и лучшая техника. Экспертную группу составляли и оценивали — помилуй господи — пятьдесят процентов кандидатов, врачебный опыт в среднем пятнадцать лет, из них в ГБО — шесть. А всей гипербарической оксигенации едва десять лет.
«Нет, старик, так не годится. Ты измышляешь сущности. Должны быть упорядоченные факты и максимум одна гипотеза, а у тебя три гипотезы и пара фактов. И печатай, пожалуйста, через два интервала, править неудобно. Бумаги у тебя нету, что ли? Возьми в столе. Да не эту, эта для беловиков».
(Мнение Николаева об идеях автора)
Но и это еще не все. Психология врача скована чеканной формулой: «Лечить не болезнь, а больного». Клиницисты не любят отвлекаться от конкретных больных, хотя на самом деле сплошь и рядом лечат болезнь. Вчера Людмила Васильевна подробно рассказывала, как она билирубин в норму приводила. Это она так больного лечила — тяжелейшего, с обширным поражением печени. Я спрашиваю радостную Людмилу Васильевну: «Когда переводите?» Она в ответ: «Курс ГБО закончит, и домой». — «А дальше что будет?» Людмила Васильевна смешалась и отвечает: «Я его предупредила — будет пить, его из печеночной комы больше не вытащат». Она понимает, что только болезнь вылечила, и не основную, а сегодняшнюю…
…Радость попортил, конечно, но и меня надо понять. Врачи вчера втроем втолковывали, что не существует «среднего» больного и мои осреднения только для железок годятся (милейшая Людмила Васильевна под горячую руку технику отделения именует «вашим железом»), а подход врача учитывает каждую индивидуальность и неповторимость. По существу, они правы: статистический метод от опыта, нажитого на страдании, крови и смерти, крайне далек. Хотя их же диссертации щедро украшены обработкой «малых выборок по Стьюденту», доверительными уровнями, регрессиями и прочими статистическими онерами.
Но при всем при том лечат врачи! Лечат хорошо и вылечивают, вытягивают, выхаживают. И любят лечить. Михаил Иванович, человек большой грубости, чтобы не сказать — цинизма; грубости, одетой сперва, как маска в пантомиме Марселя Марсо, для защиты от нескончаемого потока больничного горя, а потом приросшей намертво; этот Михаил Иванович, не стесняясь, говорит: «Я люблю лечить», но тут же добавляет: «А больных не люблю». Что же, чтобы любить немалую часть нашего реанимационного контингента — алкогольные поражения печени и так называемую пьяную травму — надо быть Альбертом Швейцером или, по меньшей мере, Людмилой Васильевной.
Стоит поглядеть, как Людмила Васильевна уговаривает больного: «Ну покашляй, миленький, покашляй, родной, тебе надо кашлять, а то воспаление легких будет. Кашляй, мой хороший». И «родной», остаток сознания которого истерзан болью и страхом и придавлен наркотиками (врачи щадят больных и, как у нас говорят, «загружают» их), слышит этот настойчивый голос и кашляет, и обходится без воспаления… Это только реаниматолог может понять: две недели искусственного дыхания плюс цирроз печени — и без пневмонии!
А блистательная решительность Людмилы Васильевны в самый ответственный момент перехода на самостоятельное дыхание! Случай — как раз к вопросу о соотношении науки медицины и искусства врачевания. Сережа в свое дежурство вызвал на консультацию Барсукову Елену Станиславовну, элегантную женщину, эрудированного ассистента кафедры с десятилетним клиническим стажем. Елена Станиславовна в безупречном крахмальном халате внимательно смотрит больного, час читает историю, изучает анализы, пересчитывает параметры, расспрашивает Сережу и заключает: «Еще неделю ИВЛ[1], может быть, днем на часик самостоятельно». Наутро Сережу сменяет Людмила Васильевна и тут же отключает больного от аппарата, полчаса сидит рядом, а к вечеру он как миленький дует в детский воздушный шарик, а она его терпеливо уговаривает дуть посильнее. И всю ночь спит и дышит сам, своими легкими.
Через неделю Людмила Васильевна обмолвилась, что Лена Барсукова три года больных не ведет, а смотрит, а это не совсем одно и то же.
Наши врачи отлично лечат: решительно, быстро. Реанимация требует скорости и решительности, а интенсивная терапия, по определению, — интенсивная.
Но когда у меня артериальное давление полезло вверх, как занудно, три дня подряд тот же Михаил Иванович меня обследовал! Чего я только не таскал в лабораторию, каких приборов не насмотрелся в отделении функциональной диагностики. Наконец он решился и выписал мне обзидан, ехидно заметив, что дорогие лекарства внушают больному повышенную веру в их эффективность. Но и после этого мне не было покоя: два раза в день я мерил давление, а Михаил Иванович варьировал дозировку, как гомеопат: «Четверть таблетки прибавить, но теперь не три раза в день, а два». И так две недели, после чего прозвучал приговор: «С такой наследственностью давление проверять раз в три дня, при устойчивом подъеме пить обзидан, как я учил. Тогда я гарантирую, что с Кондратием Иванычем вы не познакомитесь. Побочное действие обзидана вам не грозит».
Хотя я подозреваю, что все эти фокусы имели смысл гипнотический, но время от времени прошу девочек померить мне давление и не опасаюсь раннего инсульта. Михаил Иванович добился своего. Я верю лечащему врачу.
Сидим мы с ним однажды и, вместо того чтобы дело делать, беседуем о науке. Михаил Иванович отодвинул недописанную историю болезни, я неисправный самописец с колен на подоконник переложил — заспорили.
— Вы отказываетесь говорить на языке точных наук, — убеждаю, — но вот на окне кардиограф, вы же от кардиограмм, а это и есть точный язык кардиографа, не отказываетесь.
— Это средство, — отвечает Михаил Иванович, — вроде термометра… Кстати о термометрах. Вы знаете, что такое эффект плацебо?
— Да знаю. Это когда от гипсовой таблетки проходит головная боль, потому что врач ее сунул в упаковку с надписью «анальгин».
— Не так просто. Смотрите, мы готовим статистику в доклад шефу на конгресс и пишем, что ускоряем заживление язвы желудка при совмещении с обычной терапией на столько-то процентов с такой-то достоверностью. Ну, вы сами считали. А я уверен, что если наших язвенников просто класть в барокамеру — без кислорода, без подъема давления, — то мы тоже получим ускоренное заживление, тоже статистически различимое. Мы не проводим такой контроль не только потому, что нечего дорогую технику, на которую очередь, вхолостую гонять. Мы не хотим усомниться в ГБО. Шеф не допускает посягательства на священных коров и не желает рубить сук, на котором сидит. Так вот, — продолжает Михаил Иванович, — когда только появились термометры, больные, если им совали в известное место градусник, выздоравливали быстрее. Что вы ухмыляетесь? Вы испорченный тип. Температуру раньше измеряли во рту.
— Но ведь лучше лечить под контролем температуры.
— Нет спору, но это пример того, что средство в медицине всегда может создавать побочное действие на больного. А электрокардиограф, тот же термометр по назначению, — средство контроля и диагностики. Оттого что градусник проще кардиографа, анализ температурного листа не становится проще чтения ЭКГ. Вас обманывает то, что центр тяжести практической медицины сместился из инфекции в кардиологию…
— Ладно, — настаиваю, — пример похитрее: компьютерный томограф. Суперприбор. Ведет не только регистрацию, но и анализ. И анализ не по медицинской методе, гибкой и размытой; за четкостью контуров на томограмме стоит жесткий технический алгоритм. Электроника решает, что важно, а что несущественно, и решает на основе не ваших принципов.
— Все равно средство, — упрямится Михаил Иванович и разъясняет, что ежели данные вскрытия всегда или почти всегда совпадают с четкими контурами, то ему, Михаилу Ивановичу, плевать, на каком языке думает компьютер, раз он не врет и объясняется доступно, а томограммы, кстати, куда понятнее, чем мои выверты со «средними больными». — Ставить диагноз и лечить я все равно буду по-своему, применительно к каждому больному, даже когда ваши программы предложат мне обоснованные режимы ГБО. Но они, конечно, не повредят, — великодушно добавляет Михаил Иванович и, чтобы оставить за собой последнее слово, придвигает историю болезни.
«А где твоя симпатичная мысль насчет верхнего и нижнего пределов интенсивности?.. Это не я сказал, это Ньютон и Оккам сказали, я сказал — одну гипотезу можно. А в целом — выправи и посылай. Как оно у вас называется? Ага, вот в „Медицинскую технику“ и пошли».
(Очередное мнение Николаева об идеях автора)
Доктор …ских наук Николаев. Пояснение.
Признаюсь, я не видел ни одной книги Оккама и труды Ньютона перелистал единственный раз лет пятнадцать назад. Поэтому прошу меня простить за расхожие ссылки на «гипотез не измышляю» и принцип Оккама об отсечении лишних сущностей. Впрочем, полагаю, автор мог не создавать себе авторитет моими ошибками…
…По какому праву я навязываю врачам свой язык? Их языку пять тысяч лет, моему — едва две сотни. Их учили семь лет и время от времени доучивают, я — только осваиваю медицинскую кибернетику, да и сама кибернетика делает в медицине первые шаги. В лучшем случае — вторые. Выходит, надо смиренно искать средства, говорящие на языке врачей-клиницистов?
Заведующий
Завотделением сам отменный врач. Быть может, не такой начитанный, как Михаил Иванович, и не такой сострадательный, как Людмила Васильевна, зато исчерпывающе точный, и осторожность с активностью соотнесены в нем, как следует быть.
Но уж администратор он — поискать. Марк Александрович, на мой взгляд, занимает должность ниже своих возможностей. Сколько помню, он ни на кого не повысил голос, и, напротив, не помню, чтобы то, что он хотел сделать в отделении, не было сделано хотя бы частично. Когда он в отпуске или болеет, дела идут не намного хуже.
…Был будто бы такой зарубежный тест: в крупной фирме заведующих подразделениями собрали на пару недель на учебу и без них проверили отделы и лаборатории. Тех, в чьем хозяйстве дела пошли значительно хуже или лучше, переместили…
Не было главного врача, с которым бы заведующий не ладил. Не было проверки, из которой отделение вышло бы с существенными замечаниями. Вместе с тем мы — не самые лучшие, не торчим на виду. Нет, я навидался начальников, наш — первого сорта. Скучноват только, но это оборотная сторона медали, ведь надо Марку Александровичу дистанцию держать. Максимума скучности заведующий достигает, когда пишет годовой отчет.
Правда, последний раз шеф внес демократизм в это мероприятие, и было решено отчет обсудить перед оформлением. Вот тогда я и попробовал реализовать идею об использовании средств, нужных и доступных врачам. Представлялся удобный случай, в кои-то веки врачи собрались вместе. Дело в том, что в нашем отделении нет лечащего врача для каждого больного, дежурный реаниматолог ведет всех и передает их по смене. Стратегию и тактику лечения уточняют на утренних конференциях, вот они и длятся иной раз по полтора часа. В это время в ординаторскую лучше не звонить — трубку-то возьмут, но на вежливый ответ может рассчитывать только прямое начальство, а оно в курсе и по утрам не тревожит. Так и выходит, что из четырех реаниматологов в отделении по утрам двое, ну, и заведующий — независимо от дежурства. Он после суток дежурства уходит домой на пару часов раньше, если все в порядке.
Наши терапевты, напротив, с утра пораньше в отделении — стараются скорее начать сеансы амбулаторным, приходящим больным. Когда дело налажено и с кислородом да барокамерами проблем нет, то ухитряются крутить на одной камере семь сеансов за рабочий день, а на двух — все двенадцать.
Не следует думать, что у врачей узкая специализация: реаниматологи прекрасно управляются с барокамерами, а терапевты, когда вынуждают отпуска или болеет кто, берут реанимационные дежурства, только Сережа не любит дежурить — опыта маловато, а у Марианны Леонидовны характер не для реанимации, солидный, неторопливый, даже заторможенный немножко. Манеры ее настолько великолепны, что мне все время хочется у нее убавить, а Михаилу Ивановичу прибавить. Амбулаторные больные перед Марианной Леонидовной трепещут, а Михаила Ивановича, пока он усов не отрастил, принимали за санитара.
Людмила Васильевна сменилась, позвонила соседке, попросила присмотреть за сыном. Петр Яковлевич, врач из нейрореанимации, он у нас совмещает полставки, принял дежурство и остался наверху. Сережа начал сеанс и спустился в курсантскую, барокамеру Марианны Леонидовны я поставил на профилактику, так что Петр Яковлевич за одним сеансом уследит. Сам я с профилактикой возиться не стал, всех дел на час, а тоже спустился в подвал, в курсантскую. Там и места побольше, и от телефонов подальше.
Шеф подъехал, как всегда стуча клапанами, — ему по знакомству так регулируют, что кажется, у его «Жигулей» распредвал квадратный. Марк Александрович разложил бумаги и начал, в это время вломился Мишель, потный и злой, ему единственному пришлось специально ради обсуждения из дому ехать. Заведующего слушают внимательно, у врачей есть хорошая привычка слушать внимательно. Отчет официальный, поэтому цифры выглядят внушительно: какому проценту положено расти — растет, какому уменьшаться — уменьшается.
Начинаем обсуждение. Михаил Иванович, оперируя выписками из истории болезней и данными отчета, доказывает давнюю и нехитрую идею о том, что хирурги бяки, а мы молодцы. Это к вопросу о перитонитах, их нам поздно передают, и Михаил Иванович, похоже, доказал, что поздно. Ох уж эти тяжелые перитониты! В газетах любят писать, что мы бы сейчас Пушкина спасли и князя Андрея бы вылечили. Смотря на какой день после поступления, доказывает Михаил Иванович. Все с ним согласны. Шеф выдвигает конструктивное предложение — смотреть все перитониты сразу после поступления к хирургам и совместно решать вопрос о переводе к нам. Мишель огрызается, что хирурги и так норовят случаи, требующие операции, лечить в барокамере. Шеф тут же начинает известную филиппику в адрес Михаила Ивановича, который не любит ГБО и рубит сук, на котором сидит. Людмила Васильевна и Марианна Леонидовна удерживают вконец озверевшего «Мишеньку, лапоньку, рыбоньку, птичку» в рамках ворчания.
И вот настает мой звездный час. Дело в том, что я обсчитал центральную таблицу отчета по двум независимым методикам, выявляя связи между количеством больных данной болезнью и результатом ее лечения. Выводы я сейчас и излагаю. Они сводятся к тому, что мы не формируем свой поток больных, а плывем по течению, то есть берем не тех, кому гипербарическая оксигенация поможет наверняка, а тех, кому она, наверное, поможет. В результате — снижается средняя эффективность лечения. Должен быть взрыв. Во всяком случае сам я, когда убедился в правильности расчетов, был поражен. Действие моих выкладок, однако, слабенькое. Более или менее адекватно реагирует только шеф, и то вяловато для его темперамента. А Марк Александрович, для которого это, по идее, руководство к действию, скучно молчит, а потом цедит, что, дескать, наши данные весьма субъективны. Лет пять назад я бы раскричался, но сейчас у меня хватает ума не шуметь.
Все же я выбираю день, когда заведующий дежурит, задерживаюсь после работы и пробую объяснить все сызнова.
Все в порядке. Марк Александрович меня прекрасно понял еще на обсуждении, он боится, что я его превратно понял, и ежели я не буду заводиться с пол-оборота, то он со мной, так сказать не для печати, поделится мыслями по поводу отсутствия выраженной связи между эффективностью лечения данного заболевания в барокамере и общим количеством больных этой болезнью, леченных в нашем отделении. Но за все время существования отделения в клинике, обращаю ваше внимание. Это первое. Почему таблица составлена за все восемь лет? А потому что тысячи больных смотрятся убедительнее, чем сотни. Четырехзначные цифры лучше трехзначных — согласитесь. Значит, ваша обработка охватывает и первые два года, когда мы пробовали все подряд лечить в барокамерах от избытка энтузиазма и недостатка опыта. Вы, кстати, попытайтесь оценить динамику режимов, впрочем, картотека — сущие авгиевы конюшни…
Во-вторых, в отделении сейчас трое больных (следует небрежный взгляд на дублер мониторного контроля, действительно три кардиограммы, — ну, меня рассчитанным на посетителей взглядом не пробьешь, по кардиограммам о наших больных немного узнаешь). Из них одного отдал Лева (заведующий большой реанимацией), — дескать, если ничего не помогает, одна надежда на барокамеру, но больной обречен — не держат швы. Чтобы шов был состоятелен, надо шить по живому и здоровому, а у него в животе не осталось здорового — старый разлитой перитонит. Швы несостоятельны, и теперь ему может помочь только один реаниматолог — Иисус Христос. Он скажет: встань! — и наша «поездная травма» возьмет постель свою и без ног пойдет домой. Впрочем, виноват, постель придется оставить — казенная. (Кто это говорил, что завотделением скучноват?) Послеоперационная девочка заживет отлично, небольшой застой, как ему положено, и сам бы прошел. Но она — дальняя родственница Марианны Леонидовны, постеснялась в свое время проситься к нам, легла в районную. Вторично операцию делали, естественно, уже здесь. И я взял ее в отделение в основном по дружбе, а ГБО так, для страховки. Сейчас свободные койки есть, и откажи я, Марианна Леонидовна меня не поняла бы, а если обстановка изменится и я ее девочку верну в хирургию, она меня поймет. И только третий больной — печеночная кома, стопроцентно наш. То есть без барокамеры он бы не выжил.
Вы думаете, с амбулаторными лучше? Хуже. ГБО — в большой моде. Мы эту моду поддерживаем, еще бы — современные методики, публикации, диссертации. И вот к нам направляют кого попало и, если нет явных противопоказаний, начинают давить, звонят и уговаривают, а потом нажимают уже по административной линии, а в этой ситуации не очень-то поспоришь. У Грачика Нерсесовича полстраны друзья, а вторые полстраны — знакомые. Думаете, он нам только целевых больных направляет? Может ли все это учесть ваша корреляция — не знаю. Знаю, что абсолютных показаний для ГБО раз-два и обчелся. Но метод вне всякого сомнения хорош, как вспомогательное средство во многих случаях. В каких точно, мы пока не можем сказать.
Вот вам и третья причина — наш поиск не окончен.
Нет, то, что вы сделали, не прошло впустую, у меня был на эту тему разговор с Грачиком Нерсесовичем. А для администрации приготовьте мне, кстати, ваши выводы на паре страничек, больше там читать не будут. И, разумеется, без математики.
Доктор …ских наук Николаев. Заметки на полях.
На мой взгляд, автор ошибся. А врачи напрасно ему верят на слово. Цифры и факты вовсе не одно и то же. Видный специалист по обработке данных Ehrenberg, например, пишет: «Лично я не нахожу, что методы корреляционного анализа обладают достаточной практической ценностью».
А наутро старшая сестра меня добила, попросила на «моей машине» рассчитать, сколько Петру Яковлевичу должна Людмила Васильевна за то, что он по два часа лишних три раза прихватывал, когда она задерживалась из-за сына. Ну, обошлись без ЕС-1022, просчитал я эту умственность столбиком… А потом подумал, то ли я на большее не гожусь, то ли здесь больше не сделать, не конем же в шахматной партии с администрацией работать.
«Слушай, борода, я вот чего звоню. Тебе твоя кустарщина не надоела? А то у нас в сентябре будет вакансия. Тридцатник лишний, а защитишься — еще полсотни… Ну и что, переучишься, ты уже привык переучиваться… А это и вовсе пустяки, полчаса разницы, мне еще дальше ездить. Кстати, у тебя нету на месяц баллона пяти- или десятилитрового?.. Вот и чудно, я к тебе дипломника посылаю. Жди, он такой длинный и стесняется, ты его сам встречай, а то ваши лихие девицы его женят».
(Никита Николаевич по телефону)
Доктор …ских наук Николаев. Замечание.
Свед?ние Иваном Петровичем в одном моем высказывании предложения работы и просьбы об одолжении (на самом деле отделенных значительным промежутком времени) я хотел бы считать непреднамеренным.
И опять я ошибся, только через месяц вспомнил и оценил намек насчет картотеки. А весь этот месяц мы пускали новую барокамеру и было, конечно, не до высоких теорий.
Картотека
Снег, оттепель, потом мороз. Все проезды в клинике прихватило льдом, песок не помогает, потому что снова оттепель. Автопогрузчик еле пробивается к шкафам с кислородными баллонами. Первыми операционные, потом — большая реанимация, третье призовое место — наше. А наши шкафы на горке, а горка вся обледенела. Так что с утра я работаю дворником. И пока я на свежем воздухе разминаюсь со скребком, как раз и всплыл разумный совет заведующего про картотеку. Динамика режимов из года в год, это само собой, а вот ежели режимы соотнести с результатом лечения? Нет, свежий воздух и впрямь способствует свежим идеям. Но как выявить результат задним числом? Ладно, это потом, а пока статистику режимов в зависимости от дозы… И не забыть посмотреть, как делать представительную выборку. Где-то видел. Ну, будет ли этому льду конец?
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Видимо, следует пояснить: автор описывает не миг постижения истины, а удачное упорядочение фактов. Пользуясь обобщенным им критерием «доза гипербарического кислорода», он собирается выяснить, какие существуют закономерности в назначении врачами доз. Для профессионала такой шаг является естественным, хотя способ Ивана Петровича несколько старомоден. Так что горячность описания — это либо свойство характера, либо очередные издержки любительства.
Тут как раз является спаситель — милицейский старшина с небритой компанией пятнадцатисуточников. Зам. главного врача по АХЧ отреагировал на наши панические звонки и выслал скорую противоледовую помощь, а я, показавши, что и как, опрометью скатываюсь в подвал, к картотеке.
Если уж обращаться к мифологии, то картотека не столько авгиевы конюшни, сколько сизифов труд. Мало того что врачи ведут истории болезней в отделении и на этих же больных — реанимационные карты; мало того что они на амбулаторных вписывают в их истории болезней заключения о возможности и необходимости гипербарической оксигенации и о каждом проведенном сеансе делают запись, шеф упорно требует вести подробные карты ГБО, по которым можно было бы после точно восстановить, что мы делали с больным в барокамере и как больной на это реагировал. Доктор, как всегда, преследовал благородные цели: иметь под рукой весь массив информации по ГБО. К сожалению, результат не отвечает затраченным усилиям. Картами пользуются редко. Если врач работает над статьей или еще чем научным, он подбирает больных загодя и ведет по ним что-то вроде своего лабораторного журнала, а если нужны прошлые данные — запрашивает истории болезней из больничного архива. Может быть, в архиве все истории есть, но насчет порядка… Недавно Михаил Иванович заказал пятнадцать историй леченных у нас перитонитов, а получил девять, и из девяти две оказались вовсе не те, даже номера были другие.
«А у меня для тебя подарок. Нет. Не совсем. Все равно не догадаешься. Стоит у меня уже с год один прибор, мы его частично используем, а к нему приделана микро-ЭВМ с программированием и пишущим устройством. Пока я добрый, отстыковывай и забирай, а то Саша жалуется, что ты его утомил. Запрос от клиники напиши: …в порядке оказания научно-технической помощи, просим и умоляем, вернем по первому требованию. Название записывай: „эйч-пи“ прописные, тире девяносто семь».
(Николаев — по телефону Ивану Петровичу)
…Прогресс коснулся и этой области. В большой реанимации уже стоят дисплеи, куда вы (теоретически) передаете истории болезней и откуда в любой момент (еще более теоретически) можете переданное получить обратно. Мы собираемся заводить такое же новшество. Врачи по этому поводу пребывают в расстройстве. Мало того что с дисплеем надо уметь обращаться, мало того что он не шариковая ручка: не пишет — у первого встречного не одолжишь. Основная печаль в том, что запись в памяти машины не отменяет обычную рукописную историю. И дело не в формализме, до юридических придирок даже не дошло. Дисплей-то не сам по себе, а при ЭВМ состоит, а на ней работают люди. Дефицит кадров приводит к тому, что нет возможности обеспечить круглосуточную работу вычислительного центра, но врачи-то заполняют и смотрят истории болезней в любое время. Правда, в перспективе даже при такой двойной записи будет аналитический выигрыш — программа даст не только ответ, но и предварительный анализ, например, выдачу по запросу Михаила Ивановича всех осложнившихся перитонитов (увы, из уже переданных историй). Как раз врачи и не хотят лишних хлопот, пока нет острой потребности.
Примерно так же с нашим архивом карт ГБО. Не следует думать, что карта курса — это карточка или, кто видел, — карта с боковой перфорацией. Это простыня в газетный лист шириной, а длиной метров до трех. Хранить несколько тысяч таких карт в удобном и доступном порядке непросто. Правда, настоящий хаос начинается с прошлого года, сперва дело шло аккуратно. Поэтому кое-где информация избыточна, например, запись о том, что больному холодно, и тут же пометка — температура в барозале +16°. Пожалуй, в хлопчатом тонком костюме (а других в барокамеру нельзя по технике безопасности), да еще не подвигаешься особенно, и впрямь нежарко. И кислород с улицы идет, а на улице была? — точно, зима, январь. А какими одеялами можно укрывать в кислороде под давлением, никто не знал. Запросили фирму, и, что удивительно, получили какие-то специальные одеяла бесплатно. В отечественных камерах сделан подогрев кислорода. Просто и умно.
Ну ладно, берем 76–80-й годы, как раз пять лет, круглое число. Сколько за это время курсов провели? Первое дело — оценить стандартное отклонение хотя бы по двадцати случайным курсам. Таблицы случайных чисел у меня, разумеется, нет. Звоню в вычислительный центр, знакомые сегодня не работают, все на овощной базе. Ладно, голь на выдумки хитра — где калькулятор?
«Пи» в пятой степени, три значащие цифры после запятой записываем, прибавляем «пи», результат возводим в четвертую степень, и так двадцать раз. Это, конечно, не случайные числа, математики мигом бы придрались, но для наших задач сойдет. Теперь отыскать двадцать курсов со «случайными» номерами, точнее — десять из первой тысячи, десять — из второй. Нет, это я вру, вторая тысяча у меня неполная, значит, так: из первой — тринадцать, из второй — семь… В общем, работа пошла. Ну вот, номера нету. Как это можно, потерять карту, такой здоровый лист? Ага, — пример недостаточной информации, проведено два сеанса, второй прерван — по длительности видно, и никаких комментариев: почему, зачем. А кто эти комментарии пишет, если пишет? Врач пишет, или сестре говорит, что записать. И тоже понятно, почему не записано. Конец прошлого года, карты всем надоели.
Итак, причины перерыва курса могут быть технические. Неисправна камера, нет кислорода, мало ли их, технических; организационные — отменили сеанс, потому что больному мазевую повязку наложили, а с вазелином в кислород строго-настрого нельзя, и в этом роде. Все это надо отбросить, не обращаясь к врачам. И, наконец, медицинские, здесь-то и придется тонко различать, когда режим изменили из-за того, что больному от кислорода под давлением стало хуже, а когда у него, к примеру, насморк, а потому уши заложило на подъеме давления, вот и смягчили режим…
Значит, так. Предварительный отбор делаю я, а окончательный врач, для надежности два даже, чтобы всегда было большинство, — три врача.
А что мы выбираем? Перерывы курса, изменения режима, то есть моменты, когда врач меняет суждение об эффективности.
…И тут, на самом интересном месте, захрипел-загулькал динамик внутреннего переговорника производства… — скажем, чтобы не позорить, неопределенно — провинциального радиозавода.
Первое полученное нами МПУ — медицинское переговорное устройство — вообще не переговаривалось, только выло, и никто с ним справиться не мог. Нынешнее с месяц работало пристойно, потом принялось бессмысленно мигать лампами, а потом охрипло, понять, правда, пока его можно: сейчас меня зовут наверх…
На ходу я еще успеваю подумать самое умное за сегодняшнее утро. То, что я затеял, называется экспертными оценками, о них наверняка есть литература. Поэтому, прежде чем все это раскручивать в полном объеме, надо литературу посмотреть, и краешком мелькает мысль, что определенное нами «изменение режима в связи с изменением состояния больного» не определено количественно.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Вот она, лихорадка поиска, над которой Иван Петрович посмеивался в главе «Эмоции», пересказывая мои слова (быть может, излишне откровенные, но знаете эти разговоры за полночь). Кстати, обращение к литературе по принципу «надо посмотреть» приводит к методическим погрешностям и потере времени. Мои аспиранты не составляют литературных обзоров в процессе эксперимента. Лучше затратить три месяца на сбор и анализ информации, чем три года на движение по обходным путям.
И это количественное определение должны сделать врачи, но как? Мыслить цифрами они не умеют…
Наверху между тем происходят интересные дела. Не работает система под названием «гипотермогенатор церебральный». Строго говоря, это не мое железо. В мои обязанности входит техническое обслуживание барокамер и обеспечение безопасной эксплуатации остального оборудования отделения: чтобы не горело, током не било, утечек газов не было. А коли не работает, на то есть объединение «Медтехника» и заводы-изготовители. Но холодильник гипотерма пока гарантийный, завод-изготовитель далеко, а я понимаю, что, если врачам-реаниматологам понадобился «прохладитель мозгов», в переводе Михаила Ивановича, значит, дело нехорошо…
Точно. Наша «поездная травма», оказывается, вторые сутки температурит под сорок и начинает «ронять давление».
Вот я знаю, как это опасно — давление «пятьдесят на ноль», но ничуть я не лучше врачей, воображение отказывается от цифр, и я вижу почему-то, как бредет маленькая фигурка, как она спотыкается и роняет что-то в темноту, и наклоняется, чтобы поднять, и падает, а вставать так трудно…
Не надо давать волю воображению, пойдем посмотрим на гипотерм. Работать он, допустим, работает, автоматика в порядке, все, что должно вертеться, вертится, а вот холода нет как нет. Похоже, вытек фреон из хладоагрегата. Точно, и ясно где: сальник слабо затянут.
Это плохо — фреона нет. Даже если сервисных холодильщиков уговорить, чтобы привезли, — самое малое полдня потеряем. «Ну что вы огорчаетесь, — говорит Людмила Васильевна, — положим пузыри со льдом на крупные сосуды и на голову, обходились же раньше, когда „Холод-2ф“ был». И тут меня осеняет, видно, день сегодня такой для меня удачный. «Холод»-то у нас стоит без дела. Идея его была в том, что голову больного охлаждали водой, пользоваться им было очень неудобно, да и систему циркуляции безнадежно сломали. Гипотермогенатор лучше — он подает охлажденный воздух. Но холодильник-то в списанном, сваленном в углу подвала «Холоде-2ф» цел, фреон в нем есть, можно перекачать.
Собираю всех мужчин отделения, вытаскиваем тяжелое, древнее и пыльное наверх. Положение не для игры в самолюбие, прошу Сережу помочь… Часа не прошло, заработал наш гипотерм как миленький, а еще через два часа у больного температура упала на три десятых. И как врачи рады этим трем десятым, и как просят меня проверить другим датчиком, и как сами проверяют привычным ртутным термометром…
Нет, я опять не прав, они все же умеют понимать цифры, но только конкретные, вот такой же конкретный должен быть ход экспертных оценок: две цифры и вопрос — изменен режим или нет, еще пара цифр — и еще вопрос. А расчет оценки уже мое дело. Лицо больного тем временем приобретает нормальный цвет, багровость сходит с него, глядишь — вытянут. А мы зато пойдем пить кофе. Кофе в отделении пьют со вкусом. Чай — для еды, а кофе — для удовольствия, Имеем штучную армянскую кофемолку, привез ее шеф, разбирает и чистит Сережа — мне не доверяют, — две джезвы: большую — на восемь чашек — и малую — на четыре. Купленный в складчину кофе пережаривает дома старшая сестра. В отделении жарить кофе заведующий запретил. Один раз попробовали, благо к вентиляции барозалов драконовские требования и кратность обмена у нас — три в час. Как раз этот час и благоухало в отделении, как в сухумской кофейне…
Плохой день
Вчера днем нашей «поездной травме» достали в кардиологии и подключили водитель ритма сердца.
Что же я, «поездная травма» да «поездная травма». Первые два года самому слух скребло, что врачи называют человека «перитонит». Теперь и я знаю, коли больной для меня «Маша» или «Валентин Петрович» (а это самые тяжелые, с самыми симпатичными родными), то если не выживет, будет мне худо не день и не два. Вот и выучился скользить по поверхности чужого горя.
Сегодня утром Петр Аркадьевич Иванов, тридцати четырех лет, получивший многочисленные повреждения при падении в состоянии алкогольного опьянения с платформы под поезд, умер, несмотря на две операции и трехнедельное лечение в реанимационных отделениях. Его семья состояла из тихой жены и двоих детей, одиннадцати и шести лет. Если бы это зависело от меня, то не мелкими буковками сбоку и не «Минздрав предупреждает…», а по диагонали каждой водочной и винной наклейки шла бы красная надпись: «Не пей — убьет!»
У отсоса разбили банку, аппарат искусственной вентиляции выключили, а подачу кислорода не закрыли, и утечка шипит впустую. Михаил Иванович пишет посмертный эпикриз и огрызается, что его дело лечить, а если не выходит — эпикризы писать, переводные — в морг, мрачно добавляет он, а банками и кислородом пусть занимается, кто за это деньги получает. Я демонстративно звоню в «Медтехнику» и вызываю мастера для ремонта отсоса и поиска утечки в «РО-5», заводской номер такой-то, я за это денег не получаю.
В буфете плачет Марина, третий год у нас работает и каждый раз плачет, старшая сестра ее обняла и утешает.
Через десять минут после конференции, как обычно, приходит жена Иванова. Заведующий спрашивает, не ушел ли Михаил Иванович. Михаил Иванович часто задерживается на полчасика-часик покойно побеседовать, сейчас смену сдал, и нет его. Заведующий тоскливо вздыхает и идет вниз, в холл. Самое малое двадцать минут предстоит Марку Александровичу таких, для которых раньше в больницах священников держали, и считались их должности незавидными. Через полчаса он поднимается наверх, а старшая сестра спускается в подвал со стаканом, и вот сейчас вдова и мать двоих сирот сидит и стучит зубами об стекло, а в холле удушливо пахнет валерьянкой.
«Я понимаю, что это не ваш профиль, но что-то у меня сердце по ночам жмет. Ты бы спросил своих эскулапов… Да нет, если не так просто, какой разговор — пойду в академичку. Ну извини, ну не так понял, чего обижаешься… Приеду, разгребусь только с аспирантами и приеду. Ладно, завтра. Нет, в десять никак. Так и записываю — восемь утра кардиограмма и анализы, а потом ты мне звонишь, я и заеду».
(Никита Николаевич в гостях у Ивана Петровича)
Не будем все же впадать в меланхолию, за эти две недели мы одного в терапию вернули, и еще двое идут на поправку.
А через два часа машина «Скорой» привозит больную. Домашние грибы, ботулизм, уже на искусственной вентиляции. Двадцать лет, совсем девочка. И все сначала: заземление, кислород (штуцер подтянуть, утечка-то была. Как давление? Ага, до утра кислорода хватит. Сеансы ей будут проводить? Значит, не дотянем, два амбулаторных сеанса придется отменить). Еще через час на черной «Волге» приезжает девочкин папа. Большой, седой, растерянный и сразу уходит с заведующим в его кабинет. Еще через час появляется шеф, тоже уединяется с заведующим, а выходит злой-презлой и устраивает скандал.
К концу дня снова приезжает папа и привозит с собой невысокого худого мужчину, горбоносого, хорошо и дорого одетого. Начинается такое, чего я потом долго не могу забыть врачам. Невысокий мужчина, оказывается, экстрасенс. По основной специальности — ведущий инженер НИИ. Единственное, чего добились шеф и заведующий, чтобы папа остался в ординаторской, но папа, выполняя то, что нашептал сверхчувствительный ведущий инженер, сосредоточивается, а горбоносый надевает халат и колпак, зато бахилы не обувает, напротив, снимает туфли и носки и босиком шлепает в палату. В палате происходит уже стопроцентное шаманство: простирание рук, пассы и произнесение несвязных текстов о жизненных центрах, металле, который мешает, ауре (это такое невидимое сияние) и астральном теле (что такое астральное тело, я не знаю). На фоне пыхтящего респиратора, исправного мигания кардиотахометра и экранов кардиомонитора все это выглядит, мягко говоря, несообразно.
Ладно, пусть это психотерапия. Могу понять фокусы Михаила Ивановича надо мной и моей гипертонией. Я был в сознании, меня подвергли внушению, я поддался — поверил, что лекарство поможет. Техника такого внушения специалистами отработана, и цель его понятна. Но что и как можно внушить человеку с глубокой потерей сознания? Допустим, экстрасенс добросовестно заблуждается, но наши-то профессионалы? Их мнение формулируется кратко и ненаучно: «Вреда от этого нету, а вдруг да что-нибудь есть». Сегодняшний плохой день и так меня раскачал: это «вдруг» загоняет мое настроение в крайний пессимизм. Да можно ли что-нибудь вообще поделать с этой многовековой мешаниной из опыта, искусства и несомкнутых теорий, органически не способной воспроизводить эксперимент и потому считающей невоспроизводимое явление (и это в лучшем случае, если говорить о так называемом биополе и феномене пси) доказанным фактом, если его якобы наблюдали добросовестные очевидцы. Что говорить, я сам видел, как девочки из медучилища раскачивали на ниточке обручальное колечко — не шутя артериальное давление без тонометра измеряли. А ведь им сейчас физику преподают и начала матанализа. Шаманство воспроизводится без преподавания. Легко верить. Трудно докапываться до истины, не измышляя гипотез.
Доктор …ских наук Николаев. Замечание.
На месте Ивана Петровича я бы не иронизировал задним числом, а тут же попросил экстрасенса изменить амплитуду импульса кардиограммы или хотя бы частоту пульса у здорового добровольца. Побоялся, что ли, Иван Петрович подвергнуться? Так по таблице случайных чисел в пределах нормы, чтобы обеспечить статистическую достоверность и, если вдруг «феномен пси» сработает, не повредить. Даже если бы экстрасенс под благовидным предлогом отказался, в отношении врачей к «биополю» и к научной потенции автора мог произойти сдвиг.
Техника безопасности
Марк Александрович который раз напоминает, что надо провести ежегодный инструктаж. Мероприятие неформальное: пришли две новенькие медсестры. Симпатичные девочки, длинненькие такие. Я почему тянул — ждал, что третью дадут.
Нельзя сказать, что у нас нехватка медсестер, но есть постоянный недокомплект, девочки за его счет подрабатывают, берут лишние дежурства. Не очень хорошо получается, через раз дежурить в ночь трудно. Мало того, что физически и морально тяжело медсестрам в реанимационных отделениях, умственная и нервная нагрузка тоже выше средней: помнить надо много, до шестидесяти назначений в сутки получает больной, точность нужна: все, что сделала, запиши, давление и пульс запиши, параметры работы дыхательного аппарата тоже запиши (мониторной сестры не держим — коек маловато для такой специальной работы), наркотики пиши отдельно, да не моги пустые ампулы перепутать. О высоких профессиональных навыках и разговору нет — каждая умеет перелить в вену, «на стоме постоять» — проассистировать врачу при экстренном переходе на искусственную вентиляцию прямо в трахею — через разрез горла, хирургу на перевязке помочь, эндоскописту при бронхоскопии пособить…
Вот тоже новое дело, эндоскопия — осмотр изнутри. Работает отделение эндоскопии, врачи освоили волоконную оптику и уже почти забыли, как язву желудка, не заглядывая внутрь желудка, — рубцуется ли? — лечить. Когда действительно нужно, медики принимают технику легко и с удовольствием. Однако эндоскопия бронхиотрахеального дерева, как они красиво выражаются, с одновременной «чисткой», — работа для троих: смотреть, отсасывать и кислород подавать.
Еще уход — нет лучших сестер по уходу за больными, чем реанимационные. И санитарка в отделении всего одна, значит, девочкам полы мыть в палате и барозалах, и койки протирать, и стены. Работы выше головы.
А тут я с инструктажем: не применять открытый огонь, если нужно банки ставить, предупредить, чтобы я кислород отключил, незаземленным и неисправным оборудованием ни-ни пользоваться, эфир, бензин, вазелин, спирт в барозале увижу — очень сердиться буду, огнетушитель запускается так. Нет, этот углекислотный, а тот порошковый, его как раз на кнопку нажать. Обязанности ваши, девочки, по пожару прочтите, завтра я проверю.
Крепко должны любить свою работу специалисты по охране труда, чтобы получать от нее радость, — невидная работа. Надо, кстати, к больничному инженеру по технике безопасности с журналом инструктажа зайти, чтобы подписал.
Девочки, распишитесь здесь, а вы, Люба, будете на барокамере работать, так что погодите подписываться, вам еще вот эти три инструкции надо прочесть, с вами завтра отдельно поговорю.
Мне, главное, не забыть завтра Любе показать, как переключать кислород на улице. Нехорошее место зимой — темновато и скользко, травмоопасное место, рискованное.
Стоп-стоп, пожалуй, и с больными похожая ситуация, надо не подряд набирать их для анализа, а как раз выбирать «рискованных», — по-моему, у врачей есть такой термин. И вообще вся наша работа должна быть целенаправленной — не как у плохого, а как у хорошего специалиста по технике безопасности, — мы должны стремиться исключить ситуации, когда создается риск в связи с использованием нашего весьма мощного метода. То есть, во-первых, выявить рискованных больных, а затем только проверять, не применяли ли мы рискованные дозировки, вместо того чтобы беспорядочно пытаться что-то с чем-то соотнести. При такой расстановке получается, что идея анализа доз случайно выбранных курсов и все месячные расчеты годятся только как отработка методики. Нет, это надо обдумать. Не суетиться, а уж шефу сообщать, только спокойно все обдумавши.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
…внимание читателя на этот абзац: Иван Петрович определил цели исследования и сформулировал условия задачи. Как часто бывает, он не сразу понял значение важной идеи, отвлекся, стал сетовать на потерю времени. Кстати, распределение случайно выбранных курсов по дозам станет впоследствии эталонным для решения важнейшего вопроса: какие дозы считать опасными.
Но мысль, похоже, правильная — отсортировать по архиву случаи ухудшения, а после разбирать их по общим признакам. Так мы выделим факторы риска, ну вроде как избыток веса, — его одного недостаточно для коронарной болезни, а вот если вы еще и курите пачку в день, и лет вам за сорок, и холестерин у вас не соответствует, то врач в вашу кардиограмму не глянет, а будет ее разглядывать.
Грачик Нерсесович нашел мне переводную статью о факторах риска — спасибо, шеф. Только там исследуется множественная корреляция нескольких тысяч наблюдений, в таком объеме мне не сработать. А можно ли уменьшить объем, и если можно, то насколько и как? Надо теорию почитать.
Вот до чего инструктажи доводят! Вместо того чтобы длинненьких девочек по противопожарной инструкции опросить, я в так называемую непараметрическую статистику углубляюсь, как Иван-царевич в темный лес: мужественно, но не без трепета.
Консультации
Я весьма самолюбив. Выигрыш в самолюбии ведет к потере сил и времени, но я все равно не хочу расспрашивать и просить о помощи. Для шефа это, напротив, просто и естественно, и он бомбит меня телефонами знакомых то из АСУ железнодорожного узла, то из биофизической лаборатории, а то и с кафедры статистики университета. Ему действительно непонятно, как это можно — не консультироваться.
Михаил Иванович о себе весьма высокого мнения, но без заметного внутреннего сопротивления спрашивает совета коллег, теребит кафедру, способен иного доктора чуть ли не от академика выдернуть, чтобы прояснить, что происходит у больного в животе. По большому счету (а точнее — по единственно правильному) так и должно быть — о жизни и смерти речь.
Правда, бывают накладки. Однажды Марк Александрович через главного врача официально пригласил на консультацию профессора, светило гематологии, а шеф, с раннего утра позвонивши дежурному врачу и узнав о трудностях, приехал с другим доктором, тоже звездой первой величины. Надо было видеть, как два кита перемещались в нашей крохотной ординаторской, чтобы никого не задеть, — все были правы, все было возможно, только определенности так и не достигли. Такой случай, конечно, следствие корпоративного духа, которым пропитаны отношения врачей. Я работаю с ними не первый год, но никто меня, инженера, «коллегой» не называет, а вот когда к нынешней девочке родственники прислали дальнюю родственницу — поликлинического врача, ее любезно пригласили в ординаторскую, любезно разъяснили историю болезни — на милом личике при этом было написано непонимание некоторых терминов. А когда ей позволили посмотреть племянницу, на лице ее отразилось и замешательство, — действительно, больная на искусственной вентиляции, без одежды, вся в иглах и датчиках, на сияющей койке сложного устройства больше похожа на киборга из фантастического романа, чем на позавчера полную жизни веселую девушку.
И не преминули коллеги со смаком разъяснить, что мужчины и женщины лежат в одной палате как раз потому, что им все равно, а врачам удобнее — все реанимационные больные вместе, а вот ежели больным не безразлично, то это верный признак, что реанимация закончена и началась интенсивная терапия.
Разумеется, в этой демонстрации было желание удивить, похвастать и косвенно показать имеющим сильные знакомства родным, что ничего от них не скрывают, что стараются изо всех сил, но основное свое — цеховое, то, что объединяет всех врачей, от задерганного дежурного на «скорой» до академического небожителя. Эта корпоративность несет глубокий положительный смысл: пациент общается не с врачом, но с Врачами. Обычаи сохраняют традиции важнейшей профессии, необходимую инерцию, консервативность, если угодно, врачевания, не склонного реагировать на переменчивую моду. Но они же и мешают: медики с невольной привычкой отвергают сторонние вмешательства, врач заранее плохо слышит неврача при разговоре на тему «как лечить».
Времена, несомненно, меняются, размывается и традиционный подход, появились медики новой формации, наш доктор тому пример. Мы работаем вместе не потому, что мы такие прогрессивные и хорошие. На нашем месте неизбежно были бы другие. Это потребность современной медицины — принимать новую технику, срастаться с ней, решать количественно задачи информации и управления во всех своих разделах и на всех уровнях. Поэтому надо соединять, сшивать медицину и кибернетику, математиков, и инженеров, и врачей, работать и учиться, и учиться работать вместе. Но то, что есть, это, пожалуй, первые ласточки. Весны пока нет.
Однако сегодня проблема, у кого проконсультироваться по статистике, стоит передо мной. И опять все наоборот — пришли за консультацией ко мне, даже не пришли, а приехали завотделением и его инженер из соседней областной больницы. Интересуются, как им устроить систему подачи кислорода.
Что делать: показываю свое хозяйство, рассказываю, где, что и через кого доставал, кому что заказывал. Поясняю, что надо было делать не так. Хвастаю спаренными мощными редукторами.
Консультируемые похваливают, записывают марки, ГОСТы, адреса, телефоны, а я печально думаю, что хватило часа, чтобы рассказать о том, что занимало столько времени, отняло столько сил, стоило таких переживаний. Что сделано в сущности немного и не лучшим образом. И вторым планом — похожая мысль: вот уже и в непростую математику приходится влезать, а идеи едва только оформляются, что же будет дальше? И еще: а не кустарщина ли все это, не следует ли подыскивать сильных специалистов, заинтересовать сильные организации, по себе ли я дерево рублю?
Доктор …ских наук Николаев. Заметки на полях.
…наивно считает, что легко подыскать сильных специалистов или заинтересовать серьезные лаборатории… У всех свои задачи. А себя — недооценивает, кому, как не ему, работающему бок о бок с практическими врачами, решать задачи математического обеспечения клинической работы?
Вопросы языкознания
Но идея о сильных организациях со стороны не нравится шефу. Из его недомолвок я понимаю, что он хочет делать свое, своими силами и доводить это свое до результата. Происходит утомительный разговор, и в который раз выясняется, что мы разговариваем на разных языках, слабо понимая друг друга. Плюс тема тонкая: работа не идет, поэтому в беседе чувствуется привкус взаимной обиды. Шеф считает, что мне просто лень хорошо думать. Он отчасти прав, но главное — я устал изучать по кусочкам весь океан прикладной математики без видимого результата. Я со своей стороны полагаю, что Грачик Нерсесович неверно ставит задачу анализа состояния пациента в барокамере известными способами. Кислород под давлением всегда и сильно влияет на перечисленные им характеристики больного в сторону улучшения, так сказать, цифр, и ранние признаки ухудшения просто не будут видны на фоне якобы положительных сдвигов.
Надо искать что-то другое, и пусть мне объяснят возможные механизмы этого чего-то. Я тоже прав, но не учитываю, что шеф — клиницист, а не физиолог, мои беспомощные идеи из барофизиологии ему смешны, а выдумывать новое в этой области — не его специальность.
Доводы уже прошли по два витка, и я уже сказал: «Вы меня не слышите», а шеф ответил колючим комплиментом: «Будете набирать свою команду, не берите гениев». В конце концов мы сходимся на том, что я буду решать математические вопросы с людьми, которых мне укажет шеф, а он за это будет просить у академика аспиранта-физиолога потолковее. Аспирант будет разъяснять, чего я хочу на самом деле, заодно писать диссертацию по нашим данным, а также, как я догадываюсь, пополнит команду шефа — будущую лабораторию.
…Да, государи мои, биофизики живут не чета нам. Современнейшее здание отделано снаружи ярко-желтым, а каждый этаж внутри своего цвета. Этот — оливковый. Тихие коридоры с упрятанными в потолок светильниками. На полах бобрик, натурально, оливковый. Покой и белые халаты, цветные здесь не в моде.
«Потери времени для тебя неизбежны. Кабы ты шел в потоке, как в академических институтах: все вокруг делают диссертации по аналогичным проблемам, а методики отработаны, это при твоей цепкости заняло бы пару лет. А так может и на пять растянуться. И, главное, качество будет ниже, хотя материал у тебя самостоятельный и, наверное, новый».
(Иван Петрович в гостях у Никиты Николаевича)
Кругом кондиционеры. Очень хороша аппаратура, особенно мини-ЭВМ и магнитофон для кардио- и энцефалограмм. На работе, однако, не надрываются, по холлам перекуривают и толкуют о хоккее. И двор завален сугробами, чай, сами разгребать не желают.
А вот заведующий, это да! Кандидат физико-математических и доктор биологических. Низенький, обтекаемый, отрицает сходство с артистом Калягиным, подчеркивая длинными усами сходство с моржом. Шея борца и хватка борцовская. Мои подготовленные фразы выслушивает чутко, и я вижу, что понимает сразу. Ни разу не перебил, а я говорил минут двадцать. Потом задал вопрос, который я не понял, точнее, понял неправильно: для меня распознавание образов — это различение с помощью программ круга и квадрата, я что-то в этом роде в «Науке и жизни» читал. Тогда он переспрашивает так, что мне понятно, но теперь я не знаю, что ответить. Таких вопросов мне задает три. Третий я понимаю с первого раза, из чего следует, что доктор биологических наук дообучился применительно ко мне. После этого без перерыва и предупреждения сообщает, что, если я отвечу на эти три вопроса или объясню, почему я считаю возможным на них не отвечать, он примет соответствующую статью в их сборник. Тема не вполне подходит, но некоторые пути решения могут заинтересовать возможного читателя. Затем дает исчерпывающий ответ на один мой вопрос и перечисляет источники, где я должен искать ответ на второй. Да, разумеется, доктор биологических наук готов и далее отвечать на возникающие у меня вопросы. Да, его тоже кое-что интересует. Не могу ли я уточнить методику расчета минимального и максимального числа экспертов в группе? Впрочем, пусть я лучше сообщу библиографию. Я любезно записываю заглавие и автора, он любезно дает мне визитную карточку, пометив на ней время звонков по телефону, мы любезно расстаемся.
Я прохожу оливковым коридором, нажимаю в сияющем голубом лифте зеленую кнопку, в белейшем вестибюле сдаю пропуск вахтеру и думаю, читая солидные объявления о семинарах, симпозиумах и путевках: «Шеф прав, работать здесь мы бы не смогли. По крайней мере, я не готов к работе в таком стиле». А еще я думаю, что моржеобразный доктор понял меня быстро, а я только уловил смысл его вопросов да о направлении интересов догадался, и все потому, что у нас разный математический уровень. Точнее — язык разных уровней: у меня — втузовского учебника да брошюр общества «Знание», а у него — монографий и Корновского справочника. И мой язык должен был его раздражать не менее, чем меня — размытость врачебной терминологии. А вот не раздражал — он сразу заговорил по-моему. Следовательно, шеф опять прав, необходимо осваивать язык большой математики. Но, быть может, собеседник попросту был значительно умнее меня?
Доктор …ских наук Николаев. Заметки на полях.
Работа не дает результата, и автор нервничает. Но почему он не отделяет одно от другого: подавленное настроение от унизительного состояния, — академическая обстановка ослепляет, ученые степени ошеломляют, все кажутся лучше Ивана Петровича и умнее его. Такое состояние ошибочно, нельзя проводить самостоятельное исследование и не верить в свои возможности, свой талант, если угодно.
Внутренние дела
Петр Яковлевич просто так пришел, у себя сменившись, Михаил Иванович принял у Людмилы Васильевны дежурство и сейчас пойдет смотреть больных, а пока рассказывает.
— Обширный разрез, тампон с антисептиком, выздоровление, — и так случай за случаем. А мы консервативно тянем до крайности, сверхантибиотики выбиваем, а результаты — вот они — Иванов…
— Ну, ты не забывай, какой тогда был больной, здоровый был больной. Если тогда тяжелый дотягивал до стола, — при одном столе на всю губернию, — он по конституции и анамнезу должен был быть здоровяком из здоровяков. А нынешние, погляди, по три сопутствующих заболевания, аллергии, чувствительность к пенициллиновой группе повышена. Потому и собираем импортные антибиотики по всей округе, и еще наскребем ли на полноценный курс…
— Это я каждый день от тещи слышу, что раньше сахар был слаще. По-твоему, и больной был здоровее. Вообще-то возможен такой вариант, микрофлора обозлилась, потому что антибиотики в ней учинили искусственный отбор. Да нет, резистентность к антибиотикам и патогенность разные вещи — оттого, что стафилококк какой-нибудь стал устойчивее к пенициллину, он не начал превращать чирей в трофическую язву.
— Как это разные вещи, когда сейчас кишечная палочка бывает патогенной.
— Только потому, что остальные подавлены антибиотиками, а организм ослаблен. А главное, хирурги тянут, ждут, что мы остановим процесс, а чего ждать — резать надо.
— И хирургов тоже можно понять. Класть на стол такого больного без жизненных показаний. Тебе несладко, когда больной в палате гибнет, а у них он под руками…
— А когда будут жизненные показания, он наверняка не выдержит операции. Ты в нейрореанимации работаешь вместе с хирургами, а у нас — пойди их дозовись. Свой своя не познаша. Операцию тоже можно считать реанимационным мероприятием, значит, непременно и безотлагательно, а не после трехдневных уговоров, когда шансы из малых станут нулевыми.
Суть спора мне ясна. Утомленный после дежурства Петр Яковлевич вяло защищает хирургов, полный сил Михаил Иванович атакует их за пассивность — только что прочел монографию пятидесятилетней давности по гнойной хирургии и распространяет опыт.
— И притом я не считаю, как ты, что хирурги стали хуже и не делают потому, что не могут. Не об оснащенности говорю, это само собой лучше, о технике вмешательства. Нынешний средний хирург на уровне первых того времени. Хотя… Пирогов удалял камень из мочевого пузыря за сорок секунд.
— Погоди, Миша, ты же никому слова сказать не даешь. Техника, разумеется, улучшилась, но характеры у человеков меняются куда медленнее. И ты условия не забудь. Пирогов — военный хирург. Ты сегодняшних ругаешь, а вспомни Анну Львовну, она всю войну, не разгибаясь, оперировала. И представляла другой тип хирургов: никаких посторонних разговоров. Вошла, поглядела — и «на стол» либо «не возьму».
— Да, — мечтательно вздыхает Миша, — это тебе не Арнольд: «Совсем хорошо, кормить, сажать, через три дня ходить». У больного разлитой перитонит, а Арик анекдоты для спокойствия рассказывает. И ведь мозги есть, и руки — переупрямишь его, отлично оперирует. А насчет Пирогова ты, кажется, путаешь, демонстрация с извлечением камня была до Севастопольской обороны, такие скорости были нужны для операций без обезболивания. Можно в библиотеке проверить.
Тут не выдерживает Людмила Васильевна. Минут пять она объясняет, что не след все валить на хирургов, потому что мы ведем крайне тяжелых больных, риск гибели которых на операции или сразу после особенно велик. Анестезиологическое прошлое позволяет Людмиле Васильевне авторитетно напомнить, что таких больных еще попробуй без осложнений вывести из наркоза.
Вспомните у Ремарка: «Спросят, когда ранили, скажи — два часа назад, а то не станут оперировать». А вы хотите, чтобы Арнольд взял перитонит десятидневной давности, да еще на третью операцию. Для наших больных специальные хирурги нужны — реанимационные — или башибузуки вроде шефа в молодости.
Миша опять мечтательно вздыхает и вслух вспоминает, как на третий день работы отделения больной остановил дыхание, и трубка не пошла, и как шеф схватил скальпель, которым карандаши точили, чтобы разукрашивать карты сеансов по его требованию, одним махом рассек горло, швырнул скальпель в угол, и, не успел скальпель долететь, трубка уже сидела в трахее. И как потом шеф боевым слоном прошел по отделению, требуя реанимационного стола со стерильным набором для трахеостомии.
— Он нас всех чуть не поубивал, а больной вылез, и не было никакого нагноения, рана отлично зажила.
— Отделение-то было новое, без микрофлоры. Думаешь, роддома для красоты устраивают ремонты раз в год, а то и в полгода? Для стерильности!
Врачи полагают, что для хирургических больных внутрибольничные инфекции опаснее внешних.
— А ты думаешь, в раньшее время не было внутрибольничной? Сколько хочешь. Ее тряпкой с лизолем не уберешь.
— Нет, конечно, дело в больных. Не было неврозов, курили и то меньше.
— Не помню насчет неврозов, а целые деревни болели сифилисом. Вересаева почитай.
Так они, наверное, до вечера будут по кругу ходить. А разговор интересный.
— Врачи, скажите, пожалуйста. Вот у вас впечатление — ситуация с гнойными ранами стала острее. Так? Дозвольте вместе с вами опыт произвести.
— Эксперимент на живых врачах? Ладно, инженер. Серые подопытные кролики готовы, валяйте.
— Валяю. Пусть вы собрали сто историй болезней гнойных ран нынешнего года и сто — тысяча девятисотого, максимально возможно подобравши одинаковых больных: пол, возраст, характер раны, срок поступления. Ну, короче, все. Какая разница в эффективности лечения? Скажем для точности — в сроках излечения. Людмила Васильевна… Да погодите, Михаил Иванович, не в трамвае — место-то даме уступите.
— Думаю, одинаково, или у нас лучше.
— Согласен с Людмилой Васильевной, даже сейчас наверняка лучше.
— При прочих равных условиях, равные, а может, и впрямь сейчас лучше, — неохотно соглашается Михаил Иванович и великодушно добавляет: — Хитрый инженер прав, наши оценки совпали, значит, и спорить не стоило, а метод создавать контрольные группы историй болезни давно известен. Мы по-базарному трясли воздух: не истину выясняли, а жаловались на трудности и тяготы, что уставом не рекомендуется. Инженер нас уел, коллеги.
И я рад. Не тому, что доказал, эка невидаль, а тому, как быстро поняли задачу тренированные эксперты, как легко отделили мнение от впечатления. Все же мы находим точки контакта, находим.
Промежуточный результат
«…Пока можешь держать у себя… А у тебя через неделю снова появятся идеи. Да, конечно, понял; ты молодец, возьми с полочки пирожок. Только частоту события с его вероятностью не путай… Сделай контрольную выборку за текущий год и проверь. И обрадуй своего биофизика, это может иметь отношение к его делам».
(Николаев отвечает на ночной телефонный звонок Ивана Петровича)
Вот они лежат передо мной, два исписанных, исчерканных вдоль и поперек листка и еще кусок ленты из калькулятора. Пожалуй, готово. Сейчас я точно знаю, о чем только догадывались врачи, то самое, о чем они говорят: «Этот сеанс решающий», «пятый сеанс часто бывает опасный». Вероятность ухудшения при гипербарической оксигенации действительно зависит от дозы воздействия, впрочем, вся эта математика не для медиков. Отсюда естественно следует расчет вероятности повторного ухудшения, это, конечно, интереснее, но врачи и так настораживаются после первых неприятностей.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Действительно, суть понятна только специалистам. Но мне кажется интересным, что результат выглядел парадоксально: количество ухудшений не возрастало с увеличением дозы, а гладко снижалось. Результат для применения почти бесполезный — автор надеялся выявить дозу, с которой начинаются ухудшения, а ее не оказалось, ухудшения начинались с нуля. Как объяснил позже Грачик Нерсесович, это значило, что существует группа, чувствительная к кислороду под давлением. Это, естественно, требовало придумать, как обнаружить чувствительных больных, не используя для этого барокамеру.
Все правильно, и ошибки нет, а я не весел. Надо радоваться за себя, за врачей, составлявших карты, а потом нудно оценивавших их, за шефа, который столько лет настаивал на всем надоевших картах, верил, что пригодятся и понадобятся. Но как-то непропорционально: целый год возни — и два листка. В конце концов, этот шаг, без которого нельзя сделать следующих, поможет в обучении врачей, а какой-нибудь двадцатый шаг поможет больным. Может быть, я поэтому не радуюсь — до конечного, живого результата еще ох как далеко. Да, мы знаем точно, что существуют рискованные больные, но не знаем, как их обнаружить, не подвергая риску. Пока — промежуточный результат. Он подтверждает, что мы на правильной дорожке, что не блуждаем впотьмах.
И, наверное, не только в этом дело: где в конце концов аплодисменты, лавровые венки и триумфальные арки? Завтра я все расскажу врачам, захлебываясь и перебивая сам себя. И они меня не сразу поймут, а когда поймут, скажут, «мы это и без вас знали». Правильно, знали, я только доказал и объяснил с их помощью. Так что хвастать нечем, не будем покупать лавровый лист — шеф не прав, в его команде нет гениев. Будем считать себя честным столяром, который сделал хорошую табуретку. Чтобы на ней можно было сидеть, пройдемся шкуркой — перепечатаем эту пару листков через два интервала в четырех экземплярах: один шефу, один — и верно — биофизикам, насчет пуассоновских распределений, это может им пригодиться. И два себе — чтобы не потерять.
Но все-таки не бывает толковой работы впустую. Промежуточный результат должен был меня порадовать — и порадовал. Через три месяца я возился с анализом ритма сердца, ничего не получалось, только что я не записал ритм в момент ухудшения, из-за того, что электрод оборвался. Сижу над проклятым электродом, а аспирант с кафедры удивляется, почему я огорчаюсь, — осложнение, дескать, всего на втором сеансе, значит, случайное, нетипичное. И слышу, как Сережа ему говорит: «Ты не в курсе, Рашид, — ухудшение как раз должно быть в начале, а не в конце». И рассказывает промежуточный результат. А я держу электрод, жду, пока паяльник нагреется, и улыбаюсь, как кормящая мать.
Через недельку я поехал в очередной раз к биофизикам — они мне пообещали водоэмульсионную пасту для электродов, безопасную в кислороде под давлением, а то мы пользуемся зубной пастой, проводимость у нее хорошая, но она пахнет, и не всем больным нравится запах. Укладываю в чемоданчик импортный тюбик, иду среди оливковых красот, заглядываю к заведующему лабораторией — поздороваться и извиниться, что рассчитать автокорреляцию, как он советовал, пока не могу. А он мне говорит, что еще раз обдумал мои доводы и я его, пожалуй, убедил. И если я готов работать в этом направлении, то он полагает, что мы подберем формулировку темы диссертации, которая удовлетворит членов ученого совета. У меня хватает силы воли не расплываться до ушей только те пять минут, которые нужны, чтобы пообещать обдумать планы экспериментов на животных и распрощаться.
«Слыхал, серьезная контора, так что твои дела в принципе меняются. Но, как я понимаю, твоя тематика тоже повертывается другим боком. Место не предлагал? Тогда проси, чтобы оформили договорную работу, — бывают такие варианты. Ну, если ты такой робкий, пусть шефы между собой решат».
(Никита Николаевич дает житейский совет)
Однако пока я доехал до нашего старенького флигелечка, радости у меня поубавилось: пару лет туда-сюда метаться, пожалуй, похудеешь. И как я пришью теоретическую работу с крысами, как положено у биофизиков, к клиническим идеям шефа? Где у меня экспериментальная барокамера для крыс и сколько этих крыс надобно? В конце концов, нужен ли уход в теории, когда просматривается выявление чувствительности по данным пульсометрии? В сущности, для нас это главная задача. Да, для нас, нечего морочить себе голову, это не только моя работа, а я не смогу вести две работы параллельно.
Все же человек слаб. Вечером я звоню шефу, и мы с Грачиком Нерсесовичем обсуждаем время возможного выхода на результат в клинике и время, которое уйдет на эксперимент с крысами, с учетом оформления положительного и, как вариант, отрицательного результата. Получается в первом случае — два года минимум, во втором — пару лет максимум. И совершенно непонятно, как и где я смогу защищаться по фактически медицинской тематике, не имея медицинского образования, если откажусь от работы с биофизиками.
Я очень недоволен результатом разговора, еще больше — недоволен собой. Неприлично впутывать шефа в мои персональные трудности. Не мальчик все-таки. Первый раз я слышал, как шеф огорчается всерьез. У него появился акцент и голос стал старый.
Доктор …ских наук Николаев. Замечание.
Автор то ли случайно, то ли намеренно создает впечатление о себе как об идеалисте, а обо мне как о прагматике. Мне кажется, что это не вполне так, но пусть судит читатель.
Грань фантастики
Микрофон связи лежит прямо на преобразователе. Наше машинное время пошло, уже одиннадцать, и я нажимаю кнопку микрофона — вызываю дежурного инженера вычислительного центра: «Николай Андреевич, Николай Андреевич!» — «Слушаю вас, бароцентр, с добрым утром». Мы теперь республиканский бароцентр — не шутка, нашли проектантов, будем строить новый корпус. Я теперь знаю, что такое СНиП (строительные нормы и правила) и познакомился с районным архитектором.
— Николай, наше время пошло?
— Подожди, пожалуйста, у Гали программа в работе, десять минут скомпенсируем.
— Подожду-подожду, только у меня сегодня новый больной, будем обследовать.
Последнюю фразу я произношу не без заискивающей ноты: заведующий вычислительным центром не любит использовать большую машину в режиме мониторного контроля и уже пару раз напомнил, что программа обследования временная… У него есть хороший знакомый, начальник конструкторского бюро, которое как раз делает микропроцессоры и может нам отладить опытный образец. Сейчас для этого самое время: вышло постановление о шефстве их министерства над медициной, просьба выходит за рамки личного одолжения. Я пока отшучиваюсь, что нет ничего более постоянного, чем временные вещи.
Что делать — замотался с проектом. Вчера шеф, так и быть, согласился на четвертый этаж, и появилась проблема поднимать шахту грузового лифта до лаборатории кафедры. Значит, надо перемещать палату на третьем этаже — существует минимальное расстояние по строительным нормам между палатами и шахтами лифтов.
Ладно, Николай как раз передал, что программа обследования стартовала. Амбулаторная больная, женщина лет шестидесяти, исправно обклеена датчиками, лежит на ложе барокамеры. Обе импортные камеры, хвала аллаху, в полном порядке. Одна — из капитального ремонта, вторая — три месяца как с выставки, еще краска не ободралась. Электрокардиограмма первой записи уже на экране.
Закончит Люба институт, кого на запись поставим? Люба как раз набирает на дисплее данные формализованной карты. Сколько я видел, сколько сам делал, программу помню, когда ее и программой нельзя было назвать, и все равно мне удивительно, когда Люба нажимает последнюю клавишу — и на экране появляются оценки риска по основному заболеванию, по сопутствующим, по прочим факторам. И общая. Сейчас Люба сменит кадр, и формализованная карта уйдет в архив, и там чуть-чуть изменится статистика по всем данным, и наши оценки риска по воздействию гипербарического кислорода станут немножко точнее. А на следующем кадре уже появились варианты режимов. А машинное-то время идет, а врач опять где-то зацепился, кто варианты будет выбирать?
Иду в ординаторскую, а Марианна Леонидовна с историей болезни уже мне навстречу. Люба тем временем запускает программу обследования по данным текущей кардиограммы, щелкает у меня за спиной наш самодельный аналог-код, неказистый с виду ящик, для передачи кардиограммы в ЭВМ, а работает — куда фирменному. Сейчас пройдут три цикла передачи данных, и программа обследования оценит риск уже не по истории болезни, а по текущему состоянию больной. Хорошо бы, конечно, эту оценку проводить перед каждым сеансом, но вычислительный центр работает не на нас одних — два часа днем, и то немало. Точно, нужна своя специализированная машина.
И, главное, пора приниматься за реанимационных больных, с амбулаторными все более или менее ясно. Но там тьма работы и дефицит идей. Надо выявлять параметры, хотя бы прямо не связанные с тяжелым состоянием больного, но отзывающиеся на кислород под давлением. Шеф молчит, от экспериментальной камеры толку чуть, поскольку аспиранты ждут, что посоветует шеф. Вот бы Михаила Ивановича уговорить ими заняться! Да нет, куда он от больных.
Я иду по коридору все быстрее, крахмальный голубой халат хрустит, проходящий физиолог здоровается и любопытствует, где я купил галстук. Я отвечаю и иду дальше — какой коридор у нас, однако, длинный, не замечал раньше. Двери сами распахиваются передо мной — одни, другие… Я иду, нет, я уже, наверное, лечу, высокий и стройный, бородка моя подстрижена а-ля Ришелье и в самую меру благоухает одеколоном, купленным в «Галери Лафайетт» заодно с галстуком.
…Все эти грезы лезут в голову, пока я по уши в пыли и паутине, посвечивая фонариком, пробираюсь через трубы и мусор нежилой части нашего подвала, — изыскиваю подходы к подвалу вычислительного центра. Я высматриваю, где и как протянуть кабель. Нужна прямая связь с ЭВМ. А где взять кабель, об этом я и думать боюсь. Заодно я размышляю, с кем можно договориться, чтобы нам в порядке шефской помощи изготовили ящик для барокамеры. Фирма потребовала камеру отправить в капитальный ремонт в капитальном ящике, а я надеялся брезентом обойтись.
…Пустяки, сиюминутные заботы… Что-то меня жмет, беспокоит. Нет, к издержкам воображения я привык. Другое, с ним связанное… Зыбкость? Не то слово. Вот — неосновательность. Даже конечный результат не сможет быть основанием такого маниловского благолепия. Да, сейчас ясно, окончательный ответ на вопрос «когда нельзя проводить гипербарическую оксигенацию?» — дело только труда и времени.
Главный вопрос другой: когда нужно? — …Спрашивают: «От чего лечат в барокамерах?» — и я отвечаю неопределенно. Потому что ответ потом, далеко потом…
«Кстати, борода, тебе моя машинка не надоела? Нет, не срочно, но товарищ тут хочет установку в комплексе задействовать и спрашивал. Я его, разумеется… переадресовал, но у него целеустремленное лицо, не добился бы своего. Может, я ему чего другого подберу, но ты все же сворачивайся. Переходить не надумал? Ну, ты просто-таки пришился к медикам — не оторвешь».
(Николаев огорчает Ивана Петровича)
А что… пожалуй, пришился. Дело, наверное, не во мне, а в точных методах, с которыми сживается медицина. Шито правильно — но живому и здоровому. Ничего, что болит и чешется, — значит, шов состоятелен. Вот что действительно главное, хотя и лирика. Но пока пыль. Желтоватый свет фонаря. Пока кабель и ящик для барокамеры. И не забыть напомнить шефу про аспиранта — никак нельзя без физиолога работать…