Расходы на здравоохранение и неработающий рынок

4 марта 2013 г. вышел выпуск журнала Time со статьей Стивена Брилла «Горькая пилюля» (Bitter Pill), обозначившей главную тему этого номера. Автор подробно проанализировал силы, стоящие за непрекращающимся ростом расходов на здравоохранение в США, а также рассказал о конкретных случаях вопиющего завышения цен, включая, например, наценку 10 000 % на ацетаминофен, который вы легко можете купить без рецепта в ближайшей аптеке или супермаркете Walmart. Наценка на стандартный анализ крови, который в рамках Medicare стоит всего $14, составляла $200 и более. Цены на компьютерную томографию, за которую клиенты Medicare платят приблизительно $800, раздувались до $6500 и выше. В одном из случаев подозрения на сердечный приступ, который на самом деле оказался обычной изжогой, обернулось расходами в размере $17 000 — и это не включая гонорар врача!{225}

Несколькими месяцами позже журналистка The New York Times Элизабет Розенталь выступила с серий статей на ту же тему, рассказав, в частности, о случае, когда обычная рана, которую можно было зашить тремя простыми стежками, обошлась более чем в $2000. Еще один пример — мазок клея на лбу малыша, который обошелся его родителям более чем в $1600. Наконец, с еще одного пациента взяли почти $80 за небольшой флакон местного обезболивающего, который стоит всего $5 в любом интернет-магазине. Розенталь также отмечает, что больница, которая закупает такие препараты оптом, скорее всего, заплатила за этот флакон куда меньше, чем взяла с пациента{226}.

Оба репортера пришли к выводу, что, как правило, источником грабительских поборов является подробный, но при этом весьма запутанный — а часто еще и секретный — перечень цен под названием «главный прейскурант» (сhargemaster). При ознакомлении с ценами в этом прейскуранте создается ощущение, что они ничем не обоснованы и не имеют никакого отношения к фактическим издержкам. Единственное, что можно утверждать с большой долей уверенности, это то, что цены в нем очень-очень высокие. И Брилл, и Розенталь констатируют, что в наиболее вопиющих случаях злоупотребления жертвами больниц становятся незастрахованные пациенты. Обычно больницы требуют от таких людей оплаты полной стоимости лечения и зачастую сразу же нанимают коллекторов или даже подают в суд при отсутствии у пациента возможности или желания оплачивать больничные счета. Но дело не только в больницах: даже крупные медицинские страховые компании все чаще при выставлении счетов используют тарифы, представляющие собой цены из больничного прейскуранта с небольшой скидкой. Другими словами, сначала расходы завышаются — в десятки, а во многих случаях и в сотни раз, — а затем к ним применяется скидка, скажем, 30 % или даже 50 %, величина которой зависит от умения страховой компании договориться с больницей. Представьте, что вы покупаете литр молока за $5, договорившись о 50 %-ной скидке от указанной в прейскуранте цены $10. Поэтому нет ничего удивительного в том, что больничные счета являются самым главным фактором непрекращающегося стремительного роста медицинских расходов в США.

История учит нас, что между развитием технологий и эффективным функционированием рыночной экономики существует тесная взаимосвязь, которую можно охарактеризовать как гармоничный симбиоз. Благоприятные рыночные условия стимулируют появление значимых инноваций и непрерывный рост производительности, т. е. тех двух сил, которые определяют наше благополучие[40]. Это не является секретом для самых проницательных (которым при обсуждении этого вопроса, вероятнее всего, придет в голову пример Стива Джобса и iPhone). Проблема в том, что рынок медицинских услуг функционирует неправильно, а значит, какие бы новые технологии ни внедрялись, это не приведет к снижению издержек до тех пор, пока в этой отрасли не будут решены проблемы системного характера.

Кроме того, многие, я думаю, не до конца понимают, что такое рынок медицинских услуг и как именно на нем должны применяться эффективные рыночные механизмы ценообразования. Для большинства здравоохранение — обычный потребительский рынок: если бы только мы могли убрать с дороги страховые компании и в особенности государство, переложив бремя ответственности за принятие решений и оплаты расходов на потребителя (или пациента), это бы привело к тем же инновациям и результатам, которые имели место в других отраслях (здесь снова уместно упомянуть Стива Джобса).

Однако правда в том, что здравоохранение просто нельзя сравнивать с другими рынками потребительских товаров и услуг, что уже более полстолетия не является секретом ни для кого. В 1963 г. лауреат Нобелевской премии экономист Кеннет Эрроу написал статью, в которой подробно разъяснил, чем услуги в сфере здравоохранения отличаются от прочих товаров и услуг. Среди прочего Эрроу подчеркивает в своей работе тот факт, что медицинские расходы исключительно плохо поддаются прогнозированию и часто достигают уровня, при котором потребители просто неспособны покрывать их из своих текущих доходов или эффективно планировать их заранее, как это происходит с другими видами расходов. Медицинскую услугу невозможно попробовать перед покупкой; это не то же самое, что зайти в салон связи и подержать в руках все интересующие вас смартфоны. При этом, разумеется, нельзя забывать об экстренных случаях, когда пациент находится без сознания или рискует умереть. Да и сам по себе этот вид деятельности настолько сложен и требует такого количества специальных знаний, что вряд ли стоит ждать принятия такого рода решений от обычного человека. Приравнивать пациентов к медицинским учреждениям неправомерно, и, как отмечает Эрроу, «обе стороны осознают это информационное неравенство и выстраивают свои взаимоотношения исходя из этого знания»{227}. Из чего можно сделать вывод, что по причине высокой стоимости, непредсказуемости и сложности основных медицинских процедур наличие той или иной страховой модели имеет ключевое значение для системы здравоохранения.

Также нужно понять, что большая часть медицинских расходов приходится на совсем небольшую группу людей с очень тяжелыми заболеваниями. По данным отчета Национального института управления здравоохранением за 2012 г., 20 % всех средств, расходуемых в рамках национальной системы здравоохранения, идут на лечение всего лишь 1 % населения — самой больной его части. При этом почти половина всех расходов ($623 млрд в 2009 г.) приходится на 5 % населения с наиболее тяжелыми заболеваниями{228}. Стоит также отметить, что в структуре расходов на здравоохранение в США прослеживается то же самое неравенство, что и в распределении доходов. Если изобразить их на графике, то получится распределение типа «победитель получает всё» / «длинный хвост», о котором шла речь в главе 3.

Значение столь высокой концентрации расходов трудно переоценить. Небольшая группа людей с тяжелыми заболеваниями, на которых мы тратим все свои деньги, разумеется, не в состоянии договориться о приемлемых ценах с поставщиками медицинских услуг; да и сами мы вряд ли хотим, чтобы они несли на своих плечах эту громадную финансовую ответственность. В качестве игроков на «рынке», который мы должны заставить работать, выступают не поставщики услуг и пациенты, а поставщики и страховые компании. Из статей Брилла и Розенталь следует важный вывод о том, что главным препятствием для нормального функционирования этого рынка является принципиальное неравенство сил между страховщиками и поставщиками услуг. С точки зрения одного отдельно взятого потребителя, страховая компания — мощная сила, от которой все зависит. Отчасти это справедливо. Однако на самом деле, если сравнивать их по степени влияния с поставщиками медицинских услуг, включая больницы, врачей и фармацевтическую промышленность, зачастую они оказываются в невыгодном положении. Этот неравенство сил еще больше усугубляется нарастающей волной консолидации среди поставщиков. В своей статье Брилл отмечает, что по мере нарастания тенденции к поглощению отдельными лечебными учреждениями «врачей частной практики и конкурирующих больниц, их возможности по оказанию давления на страховые компании становятся все шире и шире»{229}.

Представьте, как будет выглядеть работа врача уже в ближайшем будущем: имея в своем распоряжении мощный планшетный компьютер, он сможет несколькими касаниями по сенсорному экрану заказать целый ряд медицинских исследований, включая исследования методами визуализации. При этом результаты будут передаваться на устройство врача сразу после их завершения. А если пациенту понадобится КТ или, например, МРТ, результаты будут еще и сопровождаться подробным анализом, выполненным приложением на основе технологий искусственного интеллекта. ПО будет выявлять все отклонения от нормы на снимках и давать рекомендации по дальнейшему лечению, сформулированные на основе огромной базы медицинской документации и выявленных им аналогичных случаев. Врач сможет узнать, как именно лечили пациентов с аналогичными заболеваниями, какие проблемы возникли в ходе лечения и чем все закончилось. Все это, безусловно, упростит работу врача и сделает ее более эффективной; вероятность благоприятного исхода для пациента также должна возрасти. При таком сценарии вполне могут оправдаться надежды оптимистов из мира технологий на скорую революцию в здравоохранении.

Давайте теперь представим, что у врача есть финансовые интересы в отношении диагностической компании, занимающейся анализом образцов и визуальной диагностикой. Или, например, больница приобретает практику частного врача, и при этом у нее есть диагностическое подразделение. В этом случае расценки на исследования и методы визуализации будут иметь весьма отдаленное отношение к фактической стоимости этих услуг, которые — в случае включения их в больничный прейскурант — превращаются в настоящую золотую жилу. Таким образом, касаясь экрана планшета, ваш врач, по сути, печатает деньги.

Хотя этот пример пока остается умозрительным, существует множество свидетельств того, что внедрение новых технологий в сфере здравоохранения очень часто приводит не столько к повышению производительности, сколько к увеличению расходов. Главная причина этого — отсутствие эффективного механизма рыночного ценообразования, который бы позволил добиться лучшего результата. В отсутствие давления со стороны рынка поставщики услуг часто инвестируют в технологии, ориентированные на увеличение дохода, а не на повышение эффективности; и даже если им удается добиться более высокой эффективности, они и не думают снижать цены, оставляя всю прибыль себе.

Ярким примером того, как инвестиции в технологии приводят к многократному увеличению расходов на здравоохранение, является так называемая «протонная терапия», применяемая для лечения рака предстательной железы. В статье опубликованной в Kaiser Health News в мае 2013 г. журналистка Дженни Голд отметила, что «несмотря на все усилия по установлению контроля над расходами на здравоохранение, больницы по-прежнему спешат внедрять дорогостоящие новые технологии, причем даже тогда, когда соответствующее оборудование не лучше более дешевых аналогов»{230}. Она описывает один из элементов конструкции установки для протонной терапии: «огромное бетонное здание размером с футбольное поле стоимостью свыше $200 млн». В основе этой дорогостоящей новой технологии лежит идея о том, что при ее использовании пациенты получают меньшую дозу облучения; однако в ходе проведенных исследований не было выявлено никаких доказательств превосходства этой технологии над куда менее затратными методами{231}. Приведу слова специалиста в области здравоохранения Эзекиля Эмануэля: «У нас нет данных, оправдывающих применение этой технологии при оказании медицинской помощи. Ее единственная цель — извлечение прибыли»{232}.

Лично мне кажется очевидным, что массовый перевод отрасли здравоохранения на новые технологии принес бы куда больше пользы американцам, чем, скажем, модернизация сферы быстрого питания. Как бы там ни было, прямым результатом снижения цен и повышения эффективности в здравоохранении, скорее всего, станет повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Более доступный фастфуд вполне может привести к обратному. Однако сфера быстрого питания развивается по законам рыночной конкуренции, чего не скажешь о здравоохранении. Пока будут создаваться условия для сохранения такого положения вещей, у нас не так много причин для оптимизма и надежды на то, что одного лишь быстрого развития технологий достаточно для обуздания стремительно растущих расходов на здравоохранение. Учитывая сложившиеся реалии, я бы хотел сделать небольшое отступление от нашего нарратива о технологиях, чтобы предложить вашему внимание две альтернативные стратегии — надеюсь, они смогут помочь изменить баланс сил между страховщиками и поставщиками услуг и обеспечить своего рода синергию рынка и технологий, которая приведет к желанной трансформации.