Генетика и клиника{35} С. Н. Давиденков

После блестящих выступлений профессоров Мёллера и Кольцова, сообщивших здесь о совершенно исключительных достижениях современной экспериментальной генетики, мне предстоит задача гораздо более трудная – обрисовать отношение генетики к клинике человека. Здесь только делаются еще, в сущности, самые первые шаги. Здесь больше задач, чем достижений. В ряде вопросов мы сейчас только еще учимся правильно ставить проблемы. И однако уже сейчас ясно видно, что область эта относится к важнейшим.

Между тем современное положение медицины находится в резком противоречии с успехами и развитием генетики как точной науки. В то время как эта новая наука, созданная за последние 30 лет, полностью и с большим успехом используется в животноводстве и в растениеводстве, медицина остается в этом направлении слепой и глухой, хотя в современной экспериментальной генетике, – как я это покажу ниже, – заключается ряд интереснейших и большей частью еще не использованных возможностей и для теоретической и для практической работы врача. Громадное большинство современных врачей просто-напросто прошли мимо успехов нового учения о наследственности, как будто бы этой области знания не существовало вовсе.

Еще не так давно для этого отрицательного отношения к генетике использовались столь широко распространенные среди врачей ламаркистские позиции: с улучшением внешних условий исчезнут как-то сами собой и болезненные гены; гигиене суждено в будущем заменить медико-евгеническую практику. Однако, с провалом ламаркистских позиций, и эти теоретические оправдания оказались подорванными. Я думаю, что теперь осталось только одно объяснение этого упорного нежелания врачей встать на правильный генетический путь, которое наблюдалось до самого последнего времени, это совершенно исключительное генетическое невежество, свойственное современному врачу. Мы сплошь и рядом можем встретить теперь врача, может быть выдающегося знатока своей специальности, даже, может быть, теоретически хорошо подкованного в смежных областях знания, который, однако, как только дело доходит до генетики, обнаруживает крайнюю беспомощность, отсутствие самых элементарных общих представлений и, конечно, в силу этого относится ко всему, касающемуся генетики, с большой недоверчивостью, а подчас и с плохо скрываемым враждебным чувством. Врачу до сих пор часто кажется, что «ген» есть какое-то полумифическое абстрактное понятие, да еще вдобавок заключающее в себе некоторую внутреннюю методологическую ошибку.

Несколько более «передовые» врачи не идут так далеко: они как будто и признают значение генетического метода для медицины, а за последнее время часто даже с похвалой отзываются о генетических работах; однако дело не идет дальше самых общих слов; в практику жизни идеи эти все-таки не переходят. В своей работе эти врачи, казалось бы уже окончательно отмежевавшиеся от ламаркизма, остаются все же бессознательными ламаркистами, так как все оздоровительные усилия по-прежнему направляются ими исключительно на окружающую организм среду: надежда, что таким путем удастся уничтожить все, а в том числе и наследственные формы, не высказываемая теперь вслух, очевидно, прочно ютится в сознании современного врача. Разумеется, сказанное вовсе не исключает огромной роли среды и по отношению к наследственным болезням; последние под влиянием разнообразных внешних факторов могут крайне варьировать в своем проявлении как в количественном, так и качественном отношениях.

Однако нужно посмотреть, действительно ли смычка генетики и медицины заключает в себе какую-нибудь определенную ценность. На что может рассчитывать конкретно современная медицина от внесения в нее генетического метода? – Вопрос легко разбивается на два:

Что дает генетика теоретической и практической медицине?

Что дает генетика в качестве одной из основ для построения социально-профилактических мероприятий?

По первому вопросу не будет преувеличенным сказать, что уже первоначальные попытки применить методы генетического исследования к громадному материалу, накопленному до сих пор по патологии человека, привели к необходимости пересмотра и переделки основных наших нозографических представлений. Началась большая эпоха клинико-генетической ревизии болезненных форм, которая продолжается и сейчас с чрезвычайно плодотворными результатами. Так, оказалось, что целый ряд патологических форм нами до сих пор искусственно объединялся под общими названиями, в то время как на самом деле это были лишь сборные понятия, требующие дальнейшего расчленения. Оказалось далее, что в ряде случаев, наоборот, наши эмпирические классификации допускали дробление там, где на самом деле имелась всего одна основная форма, которой, однако, были свойственны чрезвычайно многообразные вариации. И наконец, оказалось, что в ряде случаев генеалогический анализ позволил вполне точно конкретизировать, – а стало быть, и дальше изучать, – те особые состояния болезненного «предрасположения», о которых говорилось всегда чуть не на каждой странице медицинских учебников, но которые до самого последнего времени оставались понятием расплывчатым и туманным.

Я приведу несколько отдельных примеров. Позвольте взять их из моей специальной области, из органической невропатологии, которую я знаю лучше. Однако сходные примеры можно было бы привести и из любой другой отрасли медицины.

Спастическая параплегия Штрюмпеля казалась нам «единым» заболеванием. Оказалось, однако, что она состоит из форм рецессивных и из форм доминантных, т. е. по крайней мере из двух форм, нозологически неоднородных.

Другой пример: долго спорили в специальной литературе, едина ли миопатия (dystrophia musculorum progressiva)? Исследователи разбились в свое время по этому вопросу на два враждебных лагеря. Так, французские авторы (Дежерин и его школа) доказывали одно время самостоятельность так наз. «плече-лопаточно-лицевого типа», немецкие (Эрб и его школа) объединяли все формы вместе и для них плече-лопаточно-лицевой тип был, в сущности, лишь вариантом их «ювенильной формы». Последняя, объединяющая точка зрения в конце концов победила и приобрела право гражданства. Сам Дежерин должен был уступить в своих последних работах и перестал защищать самостоятельность выделенной им болезни, а между тем первые же попытки проверить вопрос не только клинико-анатомически, но и генеалогически, с полной убедительностью показали, что формы эти прежде всего наследуются неодинаково, стало быть, они во всяком случае не идентичны. Оказалось, между прочим, что генеалогические границы проходят здесь как раз там, где в свое время талантливые французские клиницисты проводили границы своих «подвидов». Плече-лопаточно-лицевая форма оказалась таким образом совершенно особым от ювенильной формы заболеванием, и, как оказывается теперь, напрасно ее создатель Дежерин в результате многолетней полемики должен был в конце концов отказаться от своей первоначальной, совершенно правильной точки зрения.

Или вот столь же интересная судьба другой дискуссии, так же из «классического» периода невропатологии, дискуссии о том, идентичны ли так наз. гипертрофический неврит и амиотрофия Шарко-Мари? В этой полемике принимал участие ряд первоклассных мастеров нашей науки. Доводы приводились очень тонкие и остроумные. Обе спорящие стороны казались правыми. Читая теперь их доказательства, невольно соглашаешься то с теми, то с другими. Это странное положение вполне разъяснилось только тогда, когда формы эти подверглись и генетическому изучению. Именно оказалось, что сам гипетрофический неврит состоит из двух неоднородных форм: одна, рецессивная, совершенно независима от амиотрофии Шарко-Мари и является вполне самостоятельным процессом, она-то и давала материал для аргументации дуалистов; другая доминантная, по-видимому, идентична с настоящей амиитрофией Шарко-Мари, эти случаи и были теми, которыми унитаристы подкрепляли свои доказательства.

В других случаях, наоборот, мы, оказывается, дробили нозологические единицы слишком охотно, выделяя несущественные случайные вариации и принимая их за особые болезни. Судьба нозологии так наз. генуинной эпилепсии является этому, пожалуй, наилучшим примером.

Если бы нужно было привести, наконец, пример конкретизации понятия «предрасположения», которое принес с собой генеалогический метод, я бы не мог привести лучшей иллюстрации, чем сослаться на судьбу нового учения о status dysraphicus Бремера и на отношение этой специальной конституции к развитию сирингомиелии. Сходны отношения бокового амиотрофического склероза к врожденной и наследственной дизрефлексии, многих заболеваний лабиринта наследственной вестибулярной гиперестезии, острой атаксии Лейден-Вестфаля к специальной наследственной ранимости координации и т. д.

При этой большой работе установления новых медико-биологических концепций, понятно, что врачам пришлось и к своему патологическому материалу в полной мере применять те общие генетические установки, которые появились в результате дальнейшего углубления наших генетических знаний. Как совершенно самостоятельная задача, встал перед исследователем медиком вопрос о плейотропизме действия патологического гена. При этом удалось натолкнуться на своеобразный факт – на известную закономерность, которой связаны эти явления плейотропизма, – что требует еще, однако, большой дальнейшей работы для точной проверки этих явлений. Далее, путем тщательного изучения генеалогий удалось постепенно научиться и при генетическом анализе болезненных явлений у человека делать постоянную поправку на тот, хорошо известный в экспериментальной генетике факт, что один и тот же признак может быть результатом неоднородных генетических условий, а также на тот факт, что один и тот же основной ген в состоянии выражаться по разному в зависимости от неодинаковых в разных случаях средовых или генотипических условий. Мало того, в этой последней области в вопросе о полиморфизме гена – нам уже удается теперь наметить основные линии, по которым и в антропогенетике удается уже теперь поднять вопрос о взаимоотношении генов, связанных между собой в отдельных случаях весьма ясным плейотропно-усиливающим действием.

Здесь нельзя не упомянуть еще об одном своеобразном последствии от внедрения в мышление врача генетических точек зрения: удалось с помощью генеалогического анализа расшифровать немало случайных комбинаций, которые импонировали как особые «синдромы» (напр., комбинация алопеции с катарактой и т. п.), пока не оказалось, что отдельные компоненты этих «псевдосиндромов» занесены были к пробанду по разным линиям семьи и что таким образом мы имели дело в этих случаях с чистой «мозаикой», с примером случайных сложных генотипических нагрузок, а вовсе не с какими-нибудь самостоятельными заболеваниями.

При этом уточнении конкретного содержания наших прегенетических классификаций одновременно отшлифовывалось, конечно, и основное понятие «клинической единицы» (entite morbide), которое так смущало врачей главным образом тем, что вводило a priori представление о некотором понятии совершенно недоказанном. Теперь мы стали гораздо яснее представлять себе, что никаких «клинических единиц» в старом смысле в природе, конечно, не существует, подобно тому, напр., как существуют в природе животные и растительные виды. Всякая клиническая классификация поэтому всегда сугубо условна и отвечает только определенной точке зрения. Но в создании патологического процесса фигурируют компоненты, которые мы можем классифицировать с полным правом. Таковы, напр., возбудители болезненных процессов, животные и растительные, классификацией которых общая патология занимается уже давно. Таковыми же оказываются теперь и патологические мутации человека . Мы еще очень мало знаем об их интимной природе, мы еще почти ничего не знаем о хромосомном аппарате человека, но в эту сторону определенно направлено наше внимание, и некоторые достижения имеются уже и в этой области. За последнее время мы научились несколько лучше понимать отдельные детали наших патологических генов, вплоть до того, что в отношении некоторых сходных, но не идентичных болезненных задатков (напр., некоторых подвидов цветовой слепоты) мы уже теперь вправе утверждать, что они связываются друг с другом по принципу множественного аллеломорфизма. Мы еще, конечно, далеки от классификации наших болезненных мутационных генов. Но эта работа началась, и принципиально она должна рассматриваться как не менее возможная, чем классификация мутационных генов дрозофилы, которая изучается за последние двадцать лет школой Моргана с столь изумительной точностью и полнотой.

Здесь мы приближаемся к области, имеющей совершенно исключительное научно-теоретическое значение, т. к. путь изучения «болезненных» мутаций человека есть, несомненно, один из способов подойти к изучению нормальной структуры наследственного аппарата человека. Ведь знаменитая «карта хромосом дрозофилы» построена была на основании изучения признаков, которые все являются более или менее «патологическими» с нашей, человеческой, точки зрения и которые мы должны были бы, по аналогии с патологией человека, называть не иначе как «наследственными болезнями» дрозофилы. Надо думать, что изучение всех наших дальтонизмов, гемофилии, фридрейховских атаксий и т. д. в такой же степени способно пролить свет на наши нормальные гены, как изучение всевозможных «уайтов, скьютов» и т. п. позволило изучить хромосомный аппарат дрозофилы. Услуга, которую медицина может оказать антропогенетике, таким образом чрезвычайно велика и во всяком случае не меньше той услуги, которую генетика оказывает медицине.

Но здесь мы встречаемся с обратной стороной того печального явления, которое было указано в начале: не только современные врачи не знают генетики, но и современные генетики, конечно, не знают медицины. Когда читаешь исследование чистых генетиков по каким-нибудь вопросам патологии человека, невольно убеждаешься, на каждом шагу, какой неисчислимый вред исследованию приносят неизбежные чисто клинические оплошности и ошибки: смешиваются различные болезни; неверно ставятся диагнозы; выводы часто оказываются поэтому искусственными и неубедительными. Да иначе и не может быть: плодотворно работать в области медицинской генетики может только лицо, соединяющее в себе знание обеих дисциплин, «генетик-врач». Таких у нас еще очень мало. Представляется совершенно необходимым увеличить эти кадры.

Я только вскользь замечу здесь, что поле научной деятельности такого генетика-врача оказывается гораздо более широким, чем это казалось еще недавно, когда антропогенетика по сравнению с генетикой экспериментальной почти не шла в счет. Упомяну о некоторых неоднократно указанных несомненных преимуществах, которые находятся в руках у антропогенетиков: это значительно более полно исследованный объект; возможность гораздо глубже исследовать не только морфологические, но и динамические его вариации; возможность исследовать такие функции, как высшую нервную деятельность в ее наиболее развитых формах; гораздо полнее и лучше исследованная внешняя среда и, наконец, драгоценный метод изучения одно– и двуяйцевых близнецов, который с каждым годом все больше и больше привлекается для разрешения сложнейших проблем физиологии и патологии человека как за границей, так и у нас, – как раз здесь в Медико-биологическом институте, где под руководством С. Г. Левита организованно собирается исключительно ценный материал в этом направлении.

Однако было бы ошибкой думать, что врастание генетики в патологию связано лишь с разрешением чисто теоретических проблем. Генетический метод дал уже немало полезного и для непосредственной практической работы врача.

Врачи изучали до сих пор болезненные процессы, даже явно наследственно обусловленные, лишь на основе изучения одних фенотипов. Ясно, что, идя таким путем, медицина неизбежно должна была сделать ряд ошибок. В практической работе врача ежедневно встречается целая масса всевозможных генотипически обусловленных абиотрофий, бластоматозов, аномалий развития. Ряд других процессов развивается на специальной наследственно-обусловленной почве. Фактор «наследственность» в той или иной степени пронизывает большинство процессов в патологии человека. И однако все это игнорировалось медициной, изучавшей почти всегда больного человека независимо от его семейной истории. Правда, в каждой истории болезни есть рубрика «наследственность», куда заносятся какие-то случайные сведения, вроде того, что бабка больного умерла от рака, а двоюродная тетка страдала туберкулезом легких, – сведения, с которыми затем врач при постановке диагноза сам не знает, что делать, и которые я стараюсь всегда пропускать мимо ушей, когда мне при разборе больного читают его историю болезни. Это собирание наследственного анамнеза есть какой-то странный пережиток и сохраняет свое место в клинической истории болезни в качестве некоторого условно-традиционного балласта, может быть как молчаливое признание, с одной стороны, всей важности генетики, с другой – полного неумения рационально справиться с этой задачей.

А между тем именно при постановке клинического диагноза, т. е. в непосредственной, практической работе врача генеалогическое исследование относится к чрезвычайно важным, а нередко и к решающим моментам распознавания. Есть целый ряд спорных и часто недостаточно еще изученных форм, где только исследование ближайших родственников больного в состоянии разрешить диагностическую трудность. Сколько раз уже мне приходилось видеть случаи той или другой формы прогрессивной мышечной атрофии спастического парапареза, или церебеллярной атаксии, или какого-либо заболевания стриарной системы, где без личного обследования казавшихся здоровыми родственников вообще нельзя было поставить диагноза. Есть далее немало таких состояний, где специфический момент налагает на ненаследственный процесс свой характерный отпечаток; здесь снова только путем учета генетических данных удается расшифровать клиническую картину. Мы получаем таким образом возможность разбираться в наиболее, казалось бы, запутанных и темных вопросах патопластики болезненного процесса. Только идя таким путем, мы сможем понять, почему у этого больного эпидемический энцефалит выражается в виде так наз. «вестибулярной формы», в то время как у другого тот же эпидемический энцефалит дает так наз. «нарколептический вариант»; почему этот гемиплегик не только плохо ходит, но и боится ходить, обнаруживая в то же время необычно сильную саливацию; почему тот или другой больной после случайной инфекции дает клиническую картину так наз. инфекционной икоты или в другом случае – острой атаксии Лейден-Вестфаля… и т. д. Всюду в этих примерах, а число их легко можно было бы увеличить, изучение родословных вскрывает перед нами совершенно специальные семейные особенности, дремлющие до поры до времени, но резко мобилизуемые привходящим паратипическим моментом. Привычка пользоваться для диагностики методом генеалогии и личного обследования родственников оказывается настолько ценным подспорьем в ежедневной работе врача, что всякому, имеющему в этом хотя небольшой опыт, кажется странным, как можно было раньше довольствоваться рассмотрением одних голых фенотипов, совершенно игнорируя те наследственные особенности, которые были свойственны этим людям еще задолго до заболевания.

Если, как мы только что видели, срастание генетики и медицины заключает в себе чрезвычайно ценные возможности для клиники, то не менее важно применение генетических принципов и в деле социальной профилактики наследственных заболеваний . Дело в том, что среди громадного числа наследственных болезней человека есть, наряду со сравнительно невинными процессами, немало таких, которые означают практически либо раннюю гибель, либо тяжелую инвалидность. В нашей области это есть такие формы, как все виды прогрессивной мышечной атрофии, спастических параличей, наследственных расстройств координации, заболеваний стриарной системы, атрофии зрительных нервов Лебера, идиотия Тей-Сакса, миоклонус-эпилепсия, генуинная эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, – чтобы говорить только о наиболее известных и наичаще встречающихся формах. Аналогичные тяжелые наследственные страдания известны, конечно, и в смежных дисциплинах. Здесь с полным правом выступает на сцену единственно возможная профилактика, правильный брачный совет или прогноз потомства .

Конечно, опасность биологизации общественных явлений, на которую не раз указывали, все время должна быть учитываема. Однако было бы, конечно, печальной ошибкой из боязни этого уклона вовсе отмахнуться от постановки медико-евгенических задач. Если мы в состоянии избежать рождения сотен и тысяч инвалидов и калек, ложащихся тяжелым бременем на семью и государство, мы обязаны пойти по этому пути, – иначе мы рискуем заслужить справедливый упрек, что мы не использовали во время всей той суммы знаний, которая имеется у нас к сегодняшнему дню.

Понятно, что брачные советы будут совершенно различными в зависимости от того, встретится ли нам случай наследственности поли– или мономерной, доминантной или рецессивной, обладающей 100 %-ной проявляемостью или заторможенной, аутосомной или Х-хромосомной и т. д. Все эти, казалось бы, «академические» детали приобретают, таким образом, громадный практический смысл.

Эти рассуждения были бы оправданы однако лишь в том случае, если бы мы действительно располагали уже в настоящее время вполне определенными конкретными данными о тех закономерностях, которым подчиняется наследственная передача того или другого заболевания, равно как и о тех признаках, которые позволяют обнаружить в том или другом члене семьи скрытых носителей патологической наследственности. В отношении некоторых болезней мы уже близки к этому пониманию. Изучение других с этой точки зрения далеко еще не закончено.

Как пример форм, в отношении которых мы уже теперь в состоянии давать довольно хорошо обоснованные брачные советы, назову прежде всего длинный ряд форм доминантной структуры. Но это большей частью сравнительно легко протекающие заболевания и среди них есть лишь немного таких (маниакально-депрессивный психоз, наследственная хорея, некоторые формы наследственного спастического паралича и др.), где необходимо ограничивать деторождение. Гораздо интереснее, что и в отношении некоторых форм рецессивных, гораздо более тяжелых, мы, по-видимому, уже располагаем сведениями, вполне достаточными для медико-евгенических советов. Особенно касается это форм с характером так наз. «промежуточной» наследственности и в первую очередь – в нашей специальности – болезни Фридрейха и генуинной эпилепсии. И если первая из этих двух болезней является у нас сравнительно редким страданием, то эпилепсия относится к числу наиболее распространенных болезней (до 3 на 100 населения!), и теперь уже для всех ясно, что это есть заболевание, имеющее огромное социальное значение. Ради одной этой болезни необходимо было бы организовать правильную медико-евгеническую помощь населению, даже если бы одновременно не шла речь о целом длинном ряде других наследственных страданий. Скажу кстати, что как раз медико-евгенические советы при эпилепсии очень далеки от той бездетности самих эпилептиков, которая казалась на первый взгляд наиболее рациональным способом борьбы с эпилептической наследственностью и которая в разное время и в разных странах приводила даже к внесению эпилепсии в список форм, препятствующих браку или даже требующих принудительной стерилизации. Бездетность самих эпилептиков прежде всего совершенно не разрешает проблемы, т. к., эпилептики и без того большей частью не имеют детей-эпилептиков, равно как и не родятся от родителей-эпилептиков. Медико-евгенические пути идут здесь по совершенно другим линиям, именно по линии своевременных диагностик гетерозиготов по основному эпилептоидному гену, что, по-видимому, в ряде случаев практически уже вполне возможно.

Но не всюду дело обстоит так относительно благополучно. Одним из лучших примеров болезней, выяснить точно наследственную структуру которых все еще не удалось, является шизофрения, – форма, социальное значение которой не меньшее, чем социальное значение эпилепсии, хотя и здесь, как показывают последние работы – по-видимому, уже возможна в ряде случаев формулировка более или менее уверенных медико-евгенических советов.

Что означает это наше современное непонимание сущности наследственности при многих патологических процессах? Это означает, конечно, прежде всего то, что задачи эти оказались не под силу отдельным лицам в порядке единоличных начинаний, как до сих пор почти всегда изучались у нас проблемы наследственности человека. Очевидно, требуется гораздо больше материала, гораздо большая плановость всей этой работы. Задача изучить наследственность важнейших патологических процессов у человека до такой степени, чтобы можно было в отношении всех тяжелых наследственных форм выработать конкретные, четкие и выверенные формы медико-евгенических советов, – такая задача должна быть во всей широте поставлена перед нашими научно-исследовательскими учреждениями.

Но не надо только изучать там, где мы уже в состоянии действовать. Я полагаю поэтому, что уже пришла пора, и даже, может быть, мы здесь уже потеряли немного времени, которое необходимо наверстать, чтобы заняться наконец организацией таких мест, куда можно было бы обращаться родственникам больного для разрешения вопроса о возможности здоровья их будущего потомства, и чтобы в таких местах сидели люди, что-нибудь понимающие в этом деле. Потребность в организации этих консультационных бюро ощущается уже давно. Больные и их родственники постоянно обращаются к врачам с аналогичными вопросами. Врачи и рады бы давать на эти вопросы осмысленные ответы, но они в громадном большинстве случаев совершенно не знают, что сказать, и дают совет необоснованный и случайный. Обидно думать, что если бы правильные медико-генетические сведения, которыми уже сейчас располагает наша наука, вошли в сознание врачей, и если бы было приложено хоть маленькое усилие для организации соответственных консультаций, правильная и единственно правильная борьба с многими тяжелейшими заболеваниями уже была бы начата. Не будет преувеличенным сказать, что после того, как изучена генетическая природа, напр., болезни Фридрейха и после того, как удалось выработать научные показания и противопоказания для деторождения в этих семьях, рождение каждого нового Фридрейховского больного должно быть для нас тяжелым упреком, свидетельствующим о нашей неорганизованности и неумении быстро поворачивать практику нашего здравоохранения в сторону все новых и новых возможностей, клонящихся к оздоровлению трудящихся.

Я думаю, что из этого маленького обзора могут быть сделаны следующие выводы:

1. Необходимо ввести преподавание общей и медицинской генетики в наших медвузах и в особенности в институтах для усовершенствования врачей [379] .

2. Ввиду необходимости приступить к организации в СССР медико-евгенической консультации, необходимо озаботиться воспитанием соответствующих квалифицированных кадров для этой работы.